抑制死的法医学鉴定探析

杨广达 ,盛 利 ,李长青

（1.甘肃省三维司法鉴定所，甘肃 兰州 730030；2.甘肃省武威市凉州区公安司法鉴定中心，甘肃 武威 733000；3.甘肃省兰州市公安局城关分局刑警技术大队，甘肃 兰州 730030）

1 案例资料

1.1 案例1

案情简要：2014 年4 月7 日17 时许，接报称在某市天水南路“瑞达精品商务酒店”门口张某某（女）和他人争执过程中被人击打颈部后倒地，呼之不应，前后时间很短，约2 min，“110”及医护人员赶到后，确认已经死亡。法医学尸表检验情况:死者张某某，女，21 岁，尸长166 cm，发育正常，营养良好。尸僵存在于全身各关节，中等强度。尸斑位于体后未受压部位，呈暗红色，压之不褪色。死者黑发棕染，发长23 cm，头皮未见损伤，叩击未闻及骨折音，死者双眼睑闭，球睑结膜苍白，双侧角膜混浊，瞳孔窥不见。鼻腔有暗红色液体流出痕，鼻骨未触及骨折。口腔内未见异常。双侧耳廓轻度紫绀。颜面部、颈项部、双侧季肋区、右下腹、四肢未见损伤征象。四肢及躯干部骨性结构未触及骨折征象。双足甲床轻度紫绀。解剖检验：解剖检验在死后一周进行，死者双侧颞肌无出血。颅骨及颅底无异常。脑回显著增宽、扁平，脑沟变浅。蛛网膜下腔小血管轻度扩张、淤血。大脑及小脑各冠状切面未见明显异常。脑底血管未见明显异常。打开胸腹腔，左侧胸腔有50 mL 暗红色血性液体，右侧胸腔有90 mL 暗红色血性液体。肺脏：双肺表面均呈灰红色，被膜均光滑，质软，均有捻发感，双肺缘轻度气肿样改变，双肺各叶切面均呈暗红色，挤压切面，左肺及右肺下叶各叶均有暗红色泡沫样液体流出。心包光滑，心包腔内有5.0 mL 淡红色清亮液体。胸腺：表面光滑，切面呈灰红间灰黄色。心脏：大小11.5 cm×12.0 cm×3.0 cm，重281 g，左右心室处于舒张状态，心脏表面光滑，浆膜下无出血，心室腔内无凝血块，左右心室及大血管内空虚，主动脉起始部散在分布少许脂斑脂纹，左右冠状动脉开口通畅，各分支血管未见明显异常。肝脏：被膜光滑，呈灰红色，被膜下无出血，切面小叶结构尚清晰，呈灰红色。胆囊：半充盈，排胆实验显示胆道通畅。脾脏：轻度皱缩，质软，切面暗红色，脾滤泡不清，可刮出果酱样物。肾脏：双肾表面均呈灰红色，被膜均光滑，易剥离，切面均呈暗红色，皮髓质界限尚清楚。肾上腺：双侧表面光滑，均呈灰黄色。胰腺：被膜光滑，表面呈灰红色，未扪及结节，切面呈灰黄色，无出血。胃半充盈，胃内容物呈灰黄色，约500 mL，呈糊状，能分辨出红辣椒、土豆丝及叶菜等成分。阑尾：表面呈灰白色，无血管扩张、充血，无脓苔。子宫：无糜烂，轻度肥大，无囊肿。卵巢：双侧表面均光滑，呈灰红色，切面呈灰红色。显微镜下所见：大脑：双侧额叶、颞叶、顶叶、枕叶脑沟处蛛网膜下腔小血管扩张、淤血。皮质区神经细胞、胶质细胞及小血管间隙眀显增宽。丘脑：核团区神经细胞及胶质细胞间隙显著增宽。纤维区胶质细胞周间隙显著增宽，弥漫性小血管扩张、淤血。小脑：蛛网膜下腔及实质内小血管扩张、淤血。垂体：腺体部以嗜酸细胞为主，间质小血管扩张、淤血。心脏：左心室、右心室、心尖、室间隔心肌细胞广泛性自容。肝脏：肝细胞广泛性自溶。小叶结构不清。脾脏：自溶，形态结构未见明显异常。肺脏：明显自溶，左上叶、左下叶、右上叶、右中叶肺泡壁毛细血管及间质小血管高度扩张、淤血，肺泡腔内充满水肿液。肾脏：高度自溶，右侧肾小球毛细血管轻度扩张，近曲小管上皮细胞重度颗粒变性，间质小血管高度扩张、淤血，左侧肾小球毛细血管及肾小管未见明显异常。肾上腺：高度自溶，皮髓质形态结构未见明显异常。胰腺：广泛性自溶，细胞形态及组织结构未见明显异常。胸腺：中度自溶，90%被脂肪组织取代，残余胸腺组织形态及结构未见明显异常。

法医病理分析意见：（1）系统病理解剖后未发现张某某存在明显的致死性外伤；（2）系统病理解剖后未发现张某某存在致死性疾病；（3）符合抑制性死亡。某市司法鉴定中心理化检验鉴定意见：经送检的心血及肝组织中均未检出常规氰化物、砷及汞金属毒物、毒鼠强、常规催眠镇静药物、常规生物碱类、苯丙胺类、常规有机磷农药成份，未检出吗啡、0-6 单乙酰吗啡、去氧麻黄碱、地西泮、艾司唑仑、三唑、阿普唑仑、咪达唑仑和氯硝西泮，未检出酒精成分。检验意见：张某某死亡符合抑制死的特征。

1.2 案例2

案情简要：2016 年3 月4 日5 时40 分许，接报称在某市某区1345 号农民巷空军一号火吧门口马路边，李某某被人殴打胸腹后即刻倒地死亡。检验对象：姓名：李某某，性别：男，年龄：25 岁。尸表检验:尸长170 cm，发育正常，营养中等。尸僵位于全身诸大关节，强度中度。尸斑位于体后侧未受压部位，暗紫红色，指压可褪色。死者黑色头发，发长9 cm，头皮未见损伤，颅骨叩击无骨折音。死者双眼闭，球、睑结膜苍白，未见出血点，角膜透明，瞳孔等大，直径6 mm。面部未见损伤，口唇苍白，口鼻腔无异常分泌物，下唇粘膜对应上门齿切缘处见1.5 cm×0.6 cm 大小的灰红变色的印痕。牙关紧闭，齿列整齐，牙齿无松动、脱落。外耳道无异常分泌物，双耳廓重度紫绀。颈项部未见异常，剑突下2.0 cm 处略偏左侧，见一1.8 cm×0.9 cm 大小的不规则片状皮肤暗红变色，左上肢指甲床重度紫绀，右上肢甲床中度紫绀。双手大鱼际、小鱼际及各指腹尖轻度紫绀。双下肢甲床无紫绀。胸廓对称，气管居中。脊柱及四肢无异常。肛门及外生殖器无异常。解剖检验：尸体冷藏后解冻，常规切开头皮，双侧颞肌无出血。头皮下、骨膜下、硬膜外、硬膜下无出血。颅底无异常。蛛网膜下腔小血管中度扩张、淤血，大脑轻度水肿，小脑扁桃体无压迹，双侧对称，椎动脉、基底动脉、大脑动脉环均未见明显异常，大脑各冠状切面均未见明显异常，脑干及小脑各切面未见异常。颈椎、胸椎及肋骨无异常。双侧气胸实验均（-），切断大血管流出暗红色不凝固血液。会厌空虚，甲状软骨、环状软骨及舌骨无骨折。气管：气管内壁光滑，粘膜呈灰红色，气管腔内干净。左支气管粘膜呈灰红色，腔内见多量灰红色液体，右支气管粘膜呈灰红色，腔内见多量灰白色泡沫样液体（较重）。肺脏：双肺表面光滑，均呈灰红色，质软，均有捻发感，均无气肿样改变，切面除左肺上叶呈灰红色外，其余各肺叶均呈暗红色，挤压双肺，左肺上下叶均有少量暗红色泡沫样液体流出，右肺上下叶均有大量暗红色泡沫样液体流出，右肺中叶无液体流出。胸膜光滑，左侧胸腔内有10.0 mL 淡红色清亮液体，右侧胸腔内有5.0 mL淡黄色清亮液体。心包光滑，心包腔内有8.0 mL 淡黄色清亮液体。心脏：左右心室均处于舒张状态，心脏大小等于死者右拳，心脏表面光滑，浆膜下无出血，左右心腔内充满暗红色不凝固性血液，左右冠状动脉开口通畅，各分支血管未见明显异常，卵圆孔及动脉导管均闭合。肝脏：被膜光滑，呈灰红色，被膜下无出血，切面小叶结构尚清晰，呈棕红色。胆囊：半充盈，排胆实验显示胆道通畅。脾脏：被膜光滑，无皱缩，呈灰红色，被膜下无出血，切面呈暗红色，脾滤泡清，可刮出果酱样物。肾脏：双肾表面均呈灰红色，被膜均光滑，易剥离，切面均呈灰红色，皮髓质界限清楚。肾上腺：双侧表面光滑，左侧呈新月形，切面呈灰黄色。胸腺：表面光滑，切面呈灰红间灰黄色。胰腺：表面光滑，呈灰红色，未扪及结节，切面呈灰红色，无出血。甲状腺：双侧表面光滑，均呈灰红色。切面均呈灰红色。食管：粘膜光滑，呈灰红色，未见糜烂及溃疡。胃充盈，胃内容物灰白色，约500 mL，呈颗粒状，见胡萝卜丝、豆芽、饭粒等有形成分。回盲部：无异常，表面光滑，呈灰红色，无血管扩张、充血，无脓苔。睾丸：双侧表面均光滑，呈瓷白色。切面均呈灰黄色，曲细精管均可拉起。组织病理性改变：大脑：额叶、颞叶、顶叶、枕叶蛛网膜下腔小血管局灶性高度扩张、淤血，皮质区神经细胞、胶质细胞及小血管间隙高度增宽，白质区胶质细胞间隙增宽，丘脑：核团区神经细胞及小血管间隙显著增宽，纤维区胶质细胞周隙显著增宽，小脑：蛛网膜下腔小血管扩张、淤血。延髓：基本病变同丘脑。垂体：腺体部以嗜酸性变为主，间质小血管广泛性高度扩张、淤血。心肌：左心室、室间隔、心尖心肌细胞部分横断，部分心肌细胞肥大，间质小血管高度扩张、淤血，右心室少数心肌细胞肥大，间质小血管高度扩张、淤血，伴纤维素样变性，部分间质高度水肿，窦房结、房室结：结细胞形态数量如常，左冠状动脉及左前降支、右冠状动脉未见明显异常。肝脏：小叶结构如常。肝窦及汇管区小血管扩张、淤血，肝细胞形态如常。脾脏：脾窦广泛性高度扩张、淤血。白髓形态结构如常。肺脏：左上叶、右上叶肺泡壁毛细血管及间质小血管高度扩张、淤血，肺泡腔见水肿液。部分肺泡代偿性扩张。左下叶肺泡壁毛细血管及间质小血管高度扩张、淤血。部分肺泡腔内见多量红细胞。部分肺泡塌陷。部分肺泡代偿性扩张。肾脏：肾小球毛细血管及间质小血管广泛性高度扩张、淤血。近曲小管上皮细胞轻度颗粒变性。远曲小管上皮细胞形态如常。肾上腺：皮髓质交界处小血管广泛性高度扩张、淤血。甲状腺：滤泡大小较一致，滤泡腔内充满胶质。间质小血管广泛性高度扩张、淤血。胰腺：间质小血管广泛性高度扩张、淤血。胰头部分间质见不规则小片状出血。胸腺：残余少许胸腺组织。间质小血管广泛性高度扩张、淤血。睾丸：曲细精管上皮细胞形态数量如常，间质细胞数量如常，白膜及附睾区小血管广泛性高度扩张、淤血。食管：被覆鳞状上皮细胞部分脱落。粘膜下层、肌层、浆膜下小血管广泛性高度扩张、淤血。胃窦：粘膜上皮中度自溶。粘膜下及肌层小血管扩张、淤血。十二指肠：粘膜中度自溶。粘膜层及粘膜下层小血管广泛性高度扩张、淤血。盲肠：粘膜轻度自溶。各层形态结构如常。阑尾：粘膜中度自溶。粘膜下层小血管广泛性高度扩张、淤血。固有膜淋巴组织尚丰富。

法医病理分析意见：李某某体表及内脏未发现致死性外伤性改变，未发现李某某存在致死性重大疾病，排除器质性改变致李某某死亡。某市司法鉴定中心理化检验鉴定意见：所送检材检测出酒精成分，每100 mL 血液中含量为8.4 mg；所送检材未检出常规催眠镇静药物、常规生物碱类、苯丙胺类、常规有机磷农药成份。某市公安分局现场尿液检验：李某某尿样吗啡、冰毒经试纸法检验均为阴性。综上分析外伤轻微不足以引起其死亡，外力是导致李某某死亡的诱发因素，李某某死亡符合抑制死的特征。

2 讨论

2.1 抑制死定义

抑制死是指由于身体某些部位受到轻微的、对正常人不足以构成死亡的刺激或轻微外力，通过神经反射在短时间内（通常不超过2 min）引起心搏骤停而死亡，而尸体剖验不能发现明确死因者，曾经有神经源性休克死、心脏抑制性猝死、即时生理性死亡之称。这种猝死在检案中发生概率非常小，但是因为它出现得急骤，而且不可预见，所以，极易引起家属不理解、误会以及舆论的广泛关注。检案中遇到的抑制死被鉴定人都是在受到某种因素刺激后，突然出现面色苍白，迅速昏厥或神志丧失，数秒钟或一两分钟之内心搏骤停而死亡。同样的外力在一些人身上，尚不构成轻微伤，但在一些敏感体质人身上却发生死亡，因此被鉴定人敏感型体质是引起死亡的内在因素，身体上敏感部位外力作用是死亡的外部条件。一般认为不是身体的任何部位受到任何刺激后都能发生抑制死的。常见敏感部位受到刺激有:（1）轻微击打胸部、上腹部、会阴部、喉头；（2）颈动脉窦或眼球突然受到压迫或颈部过度伸展；（3）声门、喉头等部位受到冷水刺激；（4）胸腹腔的浆膜突然遭受牵拉刺激，如腹腔手术、胸腹腔穿刺等；（5）扩张尿道、扩张宫颈或肛周脓肿切开引流等；（6）极度惊吓、恐惧、悲哀、疼痛等精神刺激[1]。

2.2 抑制死的病理机制

心脏受交感神经和副交感神经的双重支配，通过末梢神经递质作用于心肌细胞膜中的受体调节心肌功能。心脏活动受心交感神经的紧张性调节，心交感神经兴奋加强心脏活动，心迷走神经兴奋抑制心脏活动。神经或者肌肉组织维持一定程度的持续活动称为“紧张”，心交感神经和心迷走神经平时均具有紧张性，共同持续调节心脏运动。心交感紧张和心迷走紧张均起源中枢—主要是延髓心血管中枢[2]。交感神经和副交感神经纤维共同作用于心脏的运动。

2.3 抑制死的法医学鉴定

抑制死法医学鉴定必须慎重，作者认为抑制死法医学鉴定，其主要手法是“排除法”，换句话说，法医不能根据死亡过程直接认定抑制死，认定抑制死的前提是排除其他死因：（1）无致死性病变，通过法医全面系统尸表检验、解剖检验结合组织学检查排除致死性病变（即使有慢性疾病的病理变化，但是该变化不足以造成猝死）；（2）无致命性外伤：解剖检验肉眼观未发现致命性损伤；（3）无中毒、高低温死亡、电击死亡等证据；（4）死亡与轻微外伤之间有明显因果关系，死亡迅速，一般在2 min 之内，外伤作用的部位在敏感部位；（5）死亡经过及死亡环境非常明确，最好有目击证人；（6）法医学尸体检验仅见到一般急死的死亡变化，没有特异性的病理变化。

两案例均按照上述六个条件进行鉴定:例1 系颈部被击打后，外力波及颈动脉窦使颈动脉窦内血压迅速升高，引起压力感受器强烈兴奋，通过迷走神经反射导致心脏骤停，伤者立即倒地不醒，数分钟后医生赶到检查时发现已无呼吸、心跳，死亡经过迅速，现场有数名目击者，死亡迅速，外伤轻微，尸检病理检查未发现致死性病变及外伤，毒物化验亦未检出毒物，法医学尸体检验仅见到一般急死的死亡变化，没有特异性的病理变化，符合抑制死特征。例2 系胸腹被击打后立即倒地死亡，死亡经过及环境非常明确，尸检仅发现剑突下2.0 cm 处略偏左侧，有1.8 cm×0.9 cm 大小的不规则片状皮肤暗红变色，上述损伤轻微（不足以引起其死亡），病理检查未发现致死性病变，毒物化验检测出酒精成分，每100 mL 血液中含量为10.4 mg，未发现其他毒物，尸检仅见到一般的急性死亡变化，没有特异性的病理变化，故亦符合抑制死特征。