在ERAS病房中实施多模式镇痛管理髋关节置换术患者的疗效

李德彦 李金利 吕义云 谢 刚 董 玮(通讯作者)

(深圳市宝安区石岩人民医院骨四科，广东 深圳 518100)

加速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)是以循证医学为基础，采取一系列围术期优化措施，以降低患者心理、生理产生的应激反应，最终达到快速康复的目的[1-2]。髋关节置换术是治疗髋关节疾病的有效方法，对股骨头坏死、股骨颈骨折等疾病具有明显疗效[3]。采取针对性镇痛管理方案是髋关节置换术围术期的重要组成部分[4]。同时骨科ERAS病房的管理涉及营养、手术、麻醉、护理等多学科共同协作，围术期镇痛是髋关节置换手术患者快速康复的关键环节[5-6]。本研究采用前瞻性随机对照研究，以探讨在ERAS病房中多模式镇痛在髋关节置换术围术期的镇痛效果及术后关节功能恢复情况，以及多模式镇痛在ERAS模式下的安全性，为优化髋关节置换术的治疗效果给出可靠依据。报告如下。

临床资料

1 一般资料：2017年1月-2019年1月选择在本院ERAS病房与普通病房行单侧髋关节置换术患者各30例作为观察组与对照组。纳入标准：原发性股骨头坏死或髋骨关节炎；具有单侧人工全髋关节置换术指征；年龄55-70岁；患者知情并同意，自愿参与此次试验；此次研究得到医院伦理委员会的批准；患者拥有完整的临床资料。排除标准：精神疾病及不能完成调查者；近期有阿片类药物或非甾体类镇痛药服用史者；肝功和凝血功能障碍者；临床资料缺乏者；严重心、肺等重要器官病变者；不能耐受手术、麻醉者。

2 镇痛方法：观察组给予多模式镇痛，术前2天 常规服用西乐葆(国药准字J20080059，辉瑞制药有限公司)200 mg，1天2次，在术前，进行超前镇痛，以提高患者痛阈，对中枢的痛觉超敏加以抑制；在术中实施“鸡尾酒”方案(罗哌卡因150 mg、吗啡5-10 mg、氨甲环酸80 ml、得宝松1 ml、生理盐水100 ml)，术野冲洗完毕，在缝合前，对患者的臀中肌、关节囊等组织给予混合注射液，进行浸润注射；在术后第1天氟比洛芬酯50mg，1天2次静脉滴注，同时术后第1天开始西乐葆200mg，1天2次；术前术后由ERAS护理小组优化管理。对照组给予传统镇痛，将患者安排于普通病房，在术后采用常规镇痛泵为患者镇痛，采用相同的药物成分，结合患者实际情况调整用药剂量，术后1天氟比洛芬酯50mg静脉滴注，1天2次。

3 观察指标：(1)记录2组的性别、年龄、体质量指数、麻醉时间、手术时间与术中出血量。(2)在术后1天、3天与7天进行视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale，VAS)，横线的起点为0，终点为10，分别表示无痛及剧痛，分数越高，疼痛越严重。(3)在术后1天、3天与7天测量患者的髋关节活动度，患者取仰卧位，移动臂与股骨纵轴平行，以髂前上棘为轴心，固定臂与身体纵轴平行，股骨向外运动，固定臂与移动臂之间夹角为髋关节活动度。(4)在术后1天、3天及7天，分别采取2组患者2-3ml的肘静脉血，进行血清分离，选取酶联免疫试剂盒测定血清P物质(Substance P，SP)、前列腺素E2(Prostaglandin E2，PGE2)等疼痛因子含量。

5 结果

5.1 一般资料与手术情况对比：2组的性别、年龄、体质量指数、麻醉时间、手术时间与术中出血量等对比差异无统计学意义(P>0.05)，观察组的术后住院时间与术后下地时间少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般资料对比

5.2 2组疼痛评分对比：观察组术后1天、3天与7天的疼痛VAS评分都低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后不同时间点的疼痛评分对比(分，

5.3 2组髋关节活动度对比：观察组术后1天、3天与7天的髋关节活动度都高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后不同时间点的髋关节活动度对比

5.4 2组疼痛相关因子含量对比：观察组术后1天、3天与7天的血清SP、PGE2含量低于对照组(P<0.05)。见表4与图1。

表4 2组术后不同时间点的血清疼痛相关因子含量对比

图1 2组术后不同时间点的血清疼痛相关因子含量

讨 论

本研究显示,2组的年龄、性别、麻醉时间及体质量指数等对比差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后1天、3天与7天的疼痛VAS评分都低于对照组(P<0.05)，观察组的术后住院时间与术后下地时间少于对照组(P<0.05)。表明多模式镇痛能发挥更好的镇痛效应，促进患者的康复。还有学者将ERAS理念应用于关节置换术患者，发现再入院率降低，术后疼痛反应减轻，阿片类药物使用量降低，术后功能恢复更佳[7]。特别是全髋关节置换术后患者的疼痛发生机制情况复杂，传统镇痛方法很难控制患者的疼痛，反而有导致患者心理上、精神上受到创伤，不利于患者髋关节功能的恢复[8]。多模式镇痛是将多种镇痛药物或方法联合使用，可以避免单一过量使用某一种药物，且不同镇痛药物其作用机制不同，可使镇痛效果持续时间延长，在镇痛过程中可以起到互补的作用[9]。本研究显示观察组术后1天、3天与7天的髋关节活动度都高于对照组(P<0.05)，表明多模式镇痛的应用能促进恢复患者的髋关节功能。

SP和PGE2是与疼痛产生密切相关的神经递质，后者是由环氧合酶催化花生四烯酸后生成的促炎介质，前者是一类速激肽，并且能够降低周围组织的疼痛阈值[10]。两者都是与疼痛产生密切相关的细胞因子，也具有痛觉致敏作用。本研究显示观察组术后1天、3天与7天的血清SP、PGE2含量低于对照组(P<0.05)，表明多模式镇痛能更为有效地减少疼痛相关分子的分泌。从机制上分析，在多模式镇痛中，超前镇痛可减少外周和中枢疼痛敏感化，防止血管性前列素、前列环素和血栓素A2 的合成，提高痛阈、抑制中枢痛觉超敏。鸡尾酒镇痛可以抑制创伤组织化学物质及酶的释放，减少机体的应激反应，能避免使用镇痛药物产生的不良反应，从而有利于降低血清SP、PGE2的释放[11]。同时骨科医师应当更新学科理念，规范医疗行为，提高沟通能力，建立适合骨科、安全的ERAS围术期体系，促进关节置换术后关节功能及机体功能的快速康复，节省医疗费用，提升社会效益。

总之，在ERAS病房中实施多模式镇痛管理髋关节置换术能缓解患者术后疼痛，促进髋关节功能的恢复，抑制疼痛相关因子的释放，缩短患者的康复时间。