AS-OCT对共同性外斜视矫正术后眼外肌止端探查的可行性

段瑞 杨积文 刘佳

1中南大学爱尔眼科学院，长沙 410015；2沈阳爱尔眼视光医院 110000

共同性外斜视是临床上常见的一种斜视类型，不仅影响患者外观，而且影响其双眼视觉的形成和发育，手术治疗是矫正共同性外斜视的常用疗法。共同性外斜视矫正术后角膜缘至水平眼外肌止端的距离对眼位的恢复至关重要，斜视矫正术后出现过矫或欠矫者则需再次手术，了解角膜缘至眼外肌止端的距离十分重要。既往有多项研究采用超声生物显微镜(ultrasound biomicroscope，UBM)对角膜缘到眼外肌止端的距离进行测量[1-5]，但其检查过程中超声探头需置于眼球表面，易引起患者不适，也给术后的观察随访带来困难。眼前节光相干断层扫描(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)应用光学成像模式提供眼前节组织结构的横断面高分辨率图像，对操作者的检查技术无特殊要求，具有无创、非接触等优点，受到广泛关注[6-7]。研究表明，AS-OCT可测量角膜缘至水平眼外肌止端距离，其测量结果与术中的卡尺测量法测量结果一致性较好[8]，从而实现对斜视术后眼外肌止端的评估，但目前鲜有人体水平眼外肌后退和缩短术后肌止端的纵向变化情况研究。本研究探讨AS-OCT对共同性外斜视矫正术后水平眼外肌止端动态变化检查的可行性，为AS-OCT指导需要再次手术眼的手术设计提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用横断面研究方法，选取2018年3月至2019年2月就诊于沈阳爱尔眼视光医院接受共同性外斜视矫正术的患者25例25眼，其中男14例14眼，女11例11眼；患者年龄8～54岁。纳入标准：(1)共同性外斜视患者斜视角≥20△且稳定；(2)无眼部其他疾病史及手术史；(3)无全身病史。排除标准：(1)合并垂直性斜视者；(2)合并眼球运动障碍者；(3)不能配合随访检查者。若双眼行斜视矫正术，则选择术中涉及眼外肌条数多的一侧眼纳入研究；若双眼行外直肌后徙术，则默认选择右眼纳入研究。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，研究方案经沈阳爱尔眼视光医院伦理委员会审核批准(批文号：2017KJB005)。所有患者或监护人均了解研究目的和方法并自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1常规检查 所有患者术前及术后2周、1个月、3个月和6个月均接受视力检查；采用裂隙灯显微镜(YZ11D，苏州六六视觉科技股份公司)对眼前节组织进行检查；采用眼底照相机(NW400，日本Topcon公司)进行眼底照相；采用角膜映光法及三棱镜联合交替遮盖法、同视机(YZ23B，苏州六六视觉科技股份公司)等检查患者斜视度数。

1.2.2AS-OCT测量角膜缘至眼外肌止端的距离 分别于术前1 d及术后2周、1个月、3个月和6个月采用AS-OCT(Visante OCT，德国Carl Zeiss Meditec公司)测量角膜缘至水平眼外肌止端的距离。AS-OCT红外点光源波长为1 310 nm，在眼球表面扫描范围为6 mm×6 mm，侧向和轴向物理分辨率分别为60 μm和18 μm。患者取坐位，嘱患者注视3：00或9：00方向，充分暴露检查眼外肌止端的眼球表面最佳部位，使扫描平面与眼外肌的长轴保持平行，以尽可能获得角膜缘至水平眼外肌止端的完整成像。AS-OCT图像中的巩膜呈高反射结构，利用高反射的巩膜像与弱反射的角膜像之间的反射率差异清楚地勾勒角膜缘的界限，眼外肌为Tenon囊与巩膜之间的低反射带，眼外肌止端为直肌肌腱与巩膜的交界处[9-11]。采用AS-OCT仪器自带测距软件连续测量5次，取成像最清晰的图像用于数据分析。

1.2.3卡尺法测量角膜缘至眼外肌止端的距离 所有手术均由同一名经验丰富的医师在手术显微镜下完成。手术医师并不知晓AS-OCT测量结果，术中角膜缘定义为灰色的角膜到白色巩膜的过渡带[12]。分别在手术开始和术终用精确度为0.5 mm的Castroviejo卡尺测量角膜缘至眼外肌止端的距离。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件(美国SPSS公司)进行统计分析，采用GraphPad Prism 8.0软件(美国Graph Pad软件公司)作图。计量资料经Shapiro-Wilk检验证实呈正态分布，以mean±SD表达，组间数据行球形检验，符合正态分布但不满足球形检验的数据资料采用Greenhouse-Geisser校正。采用手术前后自身对照研究设计，术后不同时间点角膜缘至眼外肌止端距离和斜视度总体差异比较均采用重复测量单因素方差分析，不同时间点间测量值两两比较采用Tukey检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后眼外肌止端的AS-OCT影像表现

AS-OCT共检查水平眼外肌44条，包括外直肌25条和内直肌19条。所有术眼术中外直肌后徙量为3～7 mm，内直肌缩短量为4～8 mm。术后AS-OCT测量的角膜缘至眼外肌止端的最大距离为14.92 mm。术前及术后不同时间点AS-OCT测定的外直肌止端和内直肌止端影像见图1和图2。术后2周、1个月、3个月和6个月AS-OCT对外直肌的检出率分别为8%、44%、96%和100%，对内直肌的检出率分别为0%、26%、68%和89%。

图1 AS-OCT检查同一患者不同时间点外直肌止端影像 A：术前可见外直肌止端(白箭头)和角膜缘(红箭头) B：术后2周无法辨认外直肌止端 C：术后1个月可以分辨外直肌止端(白箭头)和角膜缘(红箭头) D：术后3个月外直肌止端(白箭头)和角膜缘(红箭头)较清晰 E：术后6个月可见外直肌止端(白箭头)和角膜缘(红箭头)Figure 1 Image of the lateral rectus muscle insertion at different time point measured by AS-OCT A:The lateral rectus muscle insertion (white arrow) and the limbus (red arrow) were visible in preoperation B:The lateral rectus muscle insertion was unidentifiable at postoperative 2 weeks C:The lateral rectus muscle insertion (white arrow) and limbus (red arrow) could be distinguished clearly at postoperative 1 month D:The lateral rectus muscle insertion (white arrow) and limbus (red arrow) were clearly imaged at postoperative 3 months E:The lateral rectus muscle insertion (white arrow) and limbus (red arrow) were seen at postoperative 6 months

图2 AS-OCT检查同一患者不同时间点内直肌止端影像 A：术前可见内直肌止端(白箭头)和角膜缘(红箭头) B：术后2周无法辨认内直肌止端 C：术后1个月无法辨认内直肌止端 D：术后3个月可分辨内直肌止端(白箭头)和角膜缘(红箭头) E：术后6个月内直肌止端(白箭头)和角膜缘(红箭头)较清晰Figure 2 Image of the medial rectus muscle insertion at different time point measured by AS-OCT A:The medial rectus muscle insertion (white arrow) and limbus (red arrow) were visible before operation B:The medial rectus muscle insertion was unidentifiable at postoperative 2 weeks C:The medial rectus muscle insertion was unidentifiable at postoperative 1 month D:The medial rectus muscle insertion (white arrow) and limbus (red arrow) could be distinguished at postoperative 3 months E:The medial rectus muscle insertion (white arrow) and limbus (red arrow) were clearly imaged at postoperative 6 months

2.2 术后角膜缘至眼外肌止端的距离变化

术终卡尺测量及术后3个月和6个月AS-OCT测量的角膜缘至外直肌止端的距离总体比较差异有统计学意义(F=4.085，P=0.023)；术终卡尺测量的角膜缘至外直肌止端的距离大于术后3个月AS-OCT测量值，差异有统计学意义(P=0.018)，术终卡尺测量的角膜缘至外直肌止端的距离与术后6个月AS-OCT测量值以及术后3个月与术后6个月AS-OCT测量值的比较差异均无统计学意义(P=0.063、0.459)。术终卡尺测量及术后3个月和6个月AS-OCT测量的角膜缘至内直肌止端的距离总体比较差异无统计学意义(F=3.912，P=0.055)(表1)。

表1 不同时间点角膜缘至水平直肌止端距离比较(mean±SD,mm)Table 1 Comparison of distances from limbus to horizontal rectusmuscle insertion among different time points(mean±SD,mm)测量时间角膜缘至外直肌止端距离(n=24)角膜缘至内直肌止端距离(n=13)术终12.30±1.40a5.12±0.42术后3个月11.72±1.455.56±0.61术后6个月11.84±1.275.28±0.57F值4.0853.912P值0.0230.055 注:与各自的术后3个月值比较,aP<0.05(重复测量单因素方差分析,Tukey检验) Note:Compared with respective postoperative 3 months,aP<0.05 (Repeated measurement one-way ANOVA,Tukey test)

2.3 术前及术后各时间点斜视度变化趋势

术后每例患者第一眼位±15△以内。术前、术后2周及术后1、3和6个月患者斜视度总体比较差异有统计学意义(F=118.115，P<0.01)。术后各时间点斜视度均小于术前，差异均有统计学意义(均P<0.01)；术后3个月、术后6个月斜视度均小于术后2周和术后1个月，差异均有统计学意义(均P<0.05)。术后2周与术后1个月、术后3个月与术后6个月间斜视度比较差异均无统计学意义(均P>0.05)(表2)。

表2 不同时间点斜视度比较(mean±SD,△)Table 2 Comparison of degree of strabismus among different time points (mean±SD,△)测量时间眼数斜视度术前25-67.48±32.62术后2周251.76±5.70a术后1个月251.20±5.57a术后3个月250.16±4.76abc术后6个月25-0.56±4.18abcF值118.115P值<0.01 注:与术前值比较,aP<0.01;与术后2周值比较,bP<0.01;与术后1个月比较,cP<0.05(重复测量单因素方差分析,Tukey检验) Note:Compared with preoperation,aP<0.01;compared with postop-erative 2 weeks,bP<0.01;compared with postoperative 1 month,cP<0.05 (Repeated measurement one-way ANOVA,Tukey test)

3 讨论

共同性外斜视的矫正方法主要是手术疗法，通过水平眼外肌的后徙或缩短等方法减弱或加强肌肉的功能，以平衡双眼运动，矫正异常眼位，恢复双眼单视功能。由于斜视术后带来的眼外肌止端的位置变化、术后瘢痕形成及存在肌肉缝线滑脱的可能，给再次斜视矫正手术的设计和操作增加了难度，因此了解首次斜视矫正术后眼外肌止端的位置对需要再次手术时的手术设计具有指导作用。

AS-OCT利用光学成像原理提供眼前节组织的横断面高分辨率图像，以非接触性方式进行检查不仅增加了受检眼的舒适度，而且降低了交叉感染的风险。Liu等[8]研究发现，接受初次斜视矫正手术的成人患者术后AS-OCT测量的角膜缘至水平眼外肌止端的距离与术中卡尺测量的结果一致性较好。Park等[13]研究表明，AS-OCT测量的眼外肌止端位置可重复性好，测量结果不受头位改变的影响。本研究结果表明，术后2周AS-OCT对水平眼外肌止端的检出率低，与术后早期眼外肌及周围组织水肿对成像的干扰有关，术后3个月和6个月AS-OCT对眼外肌止端的检出率逐渐提高，与术后术区结膜及眼外肌组织水肿减轻或消退有关。以上结果与Lee等[14]采用AS-OCT对31例外斜视外直肌后退术后1、3和6个月测量的眼外肌止端位置的结果一致。

本研究发现，AS-OCT对术后早期行外直肌后徙术一侧眼的眼外肌止端检出率明显高于行内直肌缩短术肌止端，其原因可能为：(1)术中的出血程度会影响术后早期肌肉水肿消退的速度。外直肌后徙术引起的出血量少于内直肌缩短术，这与内外直肌的解剖结构密切相关。供应外直肌的睫状前动脉仅有1支，而供应内直肌的睫状前动脉有2支[15]，且与内直肌相比，外直肌的睫状前动脉管径较细，走行表浅[16]。(2)斜视患者一侧眼的视轴向一侧偏离，其结膜和眼球筋膜的弹性减弱，斜视矫正术后的结膜和Tenon囊在外直肌后徙术侧牵拉变薄，而在内直肌缩短术侧增厚[17]，术后早期结膜水肿可致缩短侧的结膜组织明显增厚，AS-OCT不能透过增厚的结膜和Tenon囊等组织，导致术后早期AS-OCT在内直肌缩短术侧的肌止端检出率低。

本研究中外直肌后徙术后6个月肌止端的AS-OCT检出率为100%，而内直肌缩短术后肌止端的检出率为89.47%。Thakur等[18]采用UBM对15例水平斜视患者16眼的角膜缘至水平肌肉止端距离进行测量，发现UBM对术后3个月的内直肌止端检出率为100%，外直肌止端检出率为50%，与本研究结果的差异可能与Thakur等[18]采用的Humphrey UBM扫描范围小于6 mm，而外直肌后徙术后的肌止端至角膜缘距离大于Humphrey UBM的成像范围有关。AS-OCT与UBM测量相比，其非接触性对术后患者的随访更好，且其较Humphrey UBM有更大的成像范围。

本研究发现，术后6个月AS-OCT测量的外直肌后徙术后的肌止端至角膜缘距离小于术终卡尺测量结果，而内直肌缩短术后的肌止端至角膜缘距离大于术终卡尺测量结果。其原因可能为：(1)外直肌后徙术后的肌肉会受到结膜和眼球筋膜向前(角膜缘方向)的拉力，使得后徙侧的肌止端有向角膜缘方向前移的趋势，这与Ohtsuki等[19]发现兔眼外直肌后徙术后新的肌止端向角膜缘方向前移的趋势相一致；而内直肌缩短术后的肌肉不会受到结膜和眼球筋膜的向后拉力，因为肌肉向后运动的阻力很大[17]。(2)内直肌缩短侧肌止端附近增厚的结膜和Tenon囊影响AS-OCT对肌止端的辨别，使得AS-OCT分辨的缩短侧肌止端可能更远离角膜缘[17]。本研究显示，共同性外斜视矫正术后眼位有不同程度回退现象，这与韩惠芳[20]研究结果一致。共同性外斜视术后眼位回退现象是否与外直肌后徙术后的肌止端向角膜缘方向移动从而减弱了共同性外斜视矫正效果有关，有待进一步研究。

本研究中术后AS-OCT可以测量的角膜缘至肌止端的最大距离为14.92 mm。临床上一些特殊病例外直肌后徙量可能达到10 mm，甚至更多，而AS-OCT测量范围有限，对于超出7 mm的外直肌后徙的肌止端测量并不适用。

综上所述，AS-OCT可以探查共同性外斜视术后水平眼外肌止端的纵向变化情况，在术后3个月可用AS-OCT清楚分辨外直肌止端，术后6个月可用AS-OCT清楚分辨内直肌止端。AS-OCT可以测量斜视术后角膜缘至水平眼外肌止端的距离，有助于指导再次斜视手术时的手术设计。

利益冲突所有作者均声明不存在任何利益冲突