经阴道三维超声评估不同分娩方式对产后女性肛提肌损伤的影响

杨晓丹 高 珊 李金燕 吴 畏 吴梦瑶 王忠民

（大连市妇女儿童医疗中心女性盆底泌尿整复中心，辽宁 大连 116037）

女性盆底功能障碍性疾病（female pelvic floor dysfunction，FPFD）是指盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾病，包括盆腔器官脱垂、尿失禁、粪失禁和性功能障碍，发病率约为40%，严重影响女性身心健康及生活质量[1]。主要原因是由于妊娠及分娩造成的盆底组织结构损伤[2]。此外，FPFD还与慢性腹压增加如肥胖、慢性咳嗽、慢性便秘、绝经、盆腔手术史等有关[3-5]。随着人类寿命的延长和生活质量的提高，FPFD已成为影响女性生活质量的5种最常见慢性疾病之一，因其越来越严重地影响女性身心健康而受到国内外学者的高度关注。然而，不同的分娩方式对产后女性肛提肌损伤程度有何影响，目前尚不明确。此前，三维和四维经会阴超声[6-7]和MRI[8]是用于检测尿失禁等下尿路症状患者的肛提肌肌肉缺陷的成像方式。近年来，经阴道三维超声（3D CEUS）已在尸体解剖研究中证实是一种可靠的新型超声技术，可提供肛提肌的精细解剖图像的可视化平台[9]。本研究的目的是经阴道三维超声评估不同分娩方式对产后女性肛提肌损伤程度的影响，为产后女性有针对性的盆底康复治疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取大连市妇女儿童医疗中心2017年3月至2019年3月足月分娩单胎的初产妇，年龄在20～35岁，平均年龄（27.35±6.44）岁，产后6～8周。全部观察对象排除内外科疾病及腹部手术史，选取符合标准的产后女性，分为正常阴道分娩组（A组）、经助产术阴道分娩组（B组）、择期剖宫产组（C组）、潜伏期剖宫产组（D组）、活跃期剖宫产组（E组），每组50例。5组初产妇基础资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 仪器设备 使用的是B-K公司的超声设备（型号2202），三维超声探头可360°旋转以产生三维图像的线性阵列探头，型号是8838。

1.3 检查方法 受检者检查前排空肠管，并推荐受检者膀胱内留有100 mL左右尿液（受检者初次尿意）。取膀胱截石位，将超声耦合剂置入无粉末橡胶避孕套内，套在三维探头上，然后置入阴道内，避免压迫周围组织引起盆底解剖结构超声伪像。先进行二维成像，正中矢状切面检查，显示耻骨联合、膀胱颈、尿道、阴道、直肠、肛管以及后面的直肠肛管连接。于产后女性在静息状态下，重建三维超声图像。从横断面、矢状面、冠状面分别观察盆底解剖结构。对每个3D立方体（前方：耻骨联合；后方：提肛板；尾侧：会阴浅横肌）进行质量评估，并进行数字化编目，以备后续进行数据分析。将三维图像进行数据分析，以评估肛提肌的精细解剖结构。将肛提肌分为3个亚组[9]：耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂尾肌。使用基于肌肉厚度和从耻骨脱离程度的评分系统对肌肉亚组进行双侧评分：没有缺损（0分），肌肉缺损≤50%（2分），肌肉缺损＞50%（4分），肌肉完全缺失（6分）[10]。对于整个肛提肌，累计分数为0～18分。得分为0分代表肛提肌无缺陷，1～6分代表肛提肌轻度缺损，7～12分为中度缺损，≥13分为严重缺损。

1.4 统计学方法 使用SPSS 25.0对本研究数据进行统计分析。采用Shapiro-Wilk正态检验来确定区间数据的正态性。对符合正态分布及方差齐的计量资料使用单因素方差分析，两两比较行LSD-t检验，用（）表示。不同分娩组各临床比例及不同分娩方式对生殖道裂孔面积、生殖道裂孔横向径、前后径及肛提肌面积等临床指标的影响等计数资料用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分娩方式各基本信息、临床指标的比较 全部观察对象的年龄范围均符合正态分布特征，数据差异对比无统计学意义（P＞0.05）。从生殖道裂孔面积来看，B组、C组大于A组产妇，D组小于B组、C组产妇，E组小于B、C、D组，且有统计学差异（P＜0.05）；其余各组间无统计学差异（P＞0.05）。从肛提肌面积来看，A组中位面积为1.83，B组2.72，C组1.86，D组1.70，E组1.89均小于B、C、D组的中位面积，且有统计学差异（P＜0.05）。从肌肉损伤累计评分来看，A组、D组小于B组、C组，E组大于A组、D组，且有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 不同分娩方式各基本信息、临床指标的比较（）

表1 不同分娩方式各基本信息、临床指标的比较（）

注：与潜伏期转剖宫产比较，aP＜0.05；与经助产阴道分娩比较，bP＜0.05；与正常阴道分娩比较，cP＜0.05；与择期剖宫产比较，dP＜0.05。

2.2 不同分娩方式等级资料的比较 各组观察对象均有不同比例的盆底器官不对称、尿潴留等情况反生，但无统计学差异（P＞0.05）。从阴道松弛程度来看，A组轻度松弛40例，占80.00%，中度松弛10例，占20.00%；B组轻度松弛20例，占40.00%，中度松弛28例，占56.00%，重度松弛2例，占4.00%；C组轻度松弛19例，占38.00%，中度松弛29例，占58.00%，重度松弛2例，占4.00%；D组，阴道松弛程度为正常者1例，占2.00%，轻度松弛为32例，占64.00%，中度17例，占34.00%；E组，阴道松弛程度为正常者1例，占2.00%，轻度松弛为42例，占84.00%，中度7例，占14.00%，且有统计学差异（P＜0.05）。从肌肉损伤程度评分情况来看，A组肌肉无损伤者21例，占42.00%，轻度损伤者28例，占56.00%，中度损伤者1例，占2.00%；B组肌肉无损伤者4例，占8.00%，轻度损伤者41例，占82.00%，中度损伤者5例，占10.00%；C组肌肉无损伤者3例，占6.00%，轻度损伤者40例，占80.00%，中度损伤者7例，占14.00%；D组肌肉无损伤者19例，占38.00%，轻度损伤者31例，占62.00%；E组肌肉无损伤者3例，占6.00%，轻度损伤者41例，占82.00%，中度损伤者6例，占12.00%，无统计学差异（P＞0.05）。各组观察对象耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌均有不同程度的损伤，且差异具有统计学意义（P＜0.05）；各组间的髂尾肌的损伤程度无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 不同分娩方式等级资料的比较[n（%）]

3 讨论

肛提肌解剖结构较为复杂，根据其纤维起止可分为耻骨内脏肌（耻骨尾骨肌）、耻骨直肠肌、髂尾肌三部分，其中耻骨内脏肌由耻骨会阴肌、耻骨阴道肌及耻骨肛管肌组成[11]。耻骨直肠肌是肛提肌肌群中最粗大的肌肉，其包绕直肠下部及肛管，主要起到括约肌功效，负责维持正常直肠肛管角度以及控制大小便的作用。髂尾肌是一块薄片状的肌肉，主要起到支持作用，起自髂骨，止于尾骨。耻骨尾骨肌是肛提肌中最靠前内侧的部分，起于耻骨体后面（但高于耻骨直肠肌平面）和肛提肌腱弓前部，向后下方走行，向后止于骶尾骨和肛尾韧带[12]，主要包括直肠肛管肌、耻骨阴道肌、耻骨会阴肌，其肌纤维非常纤细，没有明显特征，目前的影像学技术尚难以定位辨别[13]。吴参伟等[14]认为肛提肌肌群不同肌肉成分损伤可能是在分娩过程中的不同阶段造成的：耻骨直肠肌处于较低的平面，在分娩的第二阶段较容易受到损伤；而髂尾肌处于较高的平面，在分娩的第一阶段或者在腹压升高时，如肥胖、便秘时就更容易受到损伤。本研究中耻骨直肠肌在择期剖宫产组损伤比率最小，耻骨尾骨肌潜伏期剖宫产组损伤比率最小，活跃期剖宫产组及经助产术阴道分娩组肛提肌轻度损伤程度比率最高，正常阴道分娩组中度损伤比率最高。表明难产所导致的盆底肌的损伤更为严重。因此，在分娩过程中，为避免盆底肌损伤，可积极严密观察产程，适时、及时终止妊娠，避免产后更多损伤。再次，在产后正确辨别肛提肌肌群的形态结构完整性，辨别损伤的严重程度，有助于为进一步研究肛提肌损伤机制和临床选择盆底生物学反馈治疗或手法治疗方案提供精细影像学依据[15]。

肛提肌的损伤可能导致盆腔器官脱垂的风险升高。其与阴道分娩直接相关，是导致盆腔器官脱垂的主要病因。有关研究已经记录了MRI和经会阴超声阴道分娩后肛提肌的损伤[16-17]，其中最常见的是髂尾肌部分[17]。在普通妇科人群中使用CT扫描的耻骨内脏肌撕脱的发生率为6.4%[18]。但本研究的250例初产妇中，仅有5例发生右侧髂尾肌损伤，6例发生左侧髂尾肌损伤。考虑本研究样本量较小，髂尾肌位置较深入，不易辨别，因此在以后的研究中，可扩大样本量，适当加深采图深度，更清晰辨别髂尾肌的损伤程度，再做研究。

综上所述，本研究通过经阴道三维超声对不同分娩方式产后女性的肛提肌进行观察，分析各组损伤程度，确定不同分娩方式可对女性的阴道松弛程度、生殖道裂孔面积、肛提肌面积以及肛提肌的完整性均造成不同程度的损伤，揭示造成产后女性盆底肌损伤的主要原因，有助于产科医师严密观察产程时，综合评估母儿状态，并结合产妇产后可能发生的损伤，选择恰当的时机，适时终止妊娠。同时本研究重建了肛提肌各个组分的三维图像，不仅可提供整体观察，识别具体的损伤部位，还可描述损伤肌肉与周围脏器的相互关系，对产后女性盆底肌损伤修复方案的制订有重大意义。