高频重复经颅磁刺激结合高压氧治疗重度颅脑损伤昏迷患者的疗效观察

李华俊

重度颅脑损伤病情急重，患者常出现昏迷症状，甚至发展为持续植物状态[1]。对于重度颅脑损伤昏迷患者，及时促进觉醒意识恢复，改善脑血流动力学及神经电生理状况具有重要意义。高压氧对改善脑缺氧、缺血有积极作用，对重度颅脑损伤昏迷有一定治疗效果。随着神经调控技术不断发展，重复经颅磁刺激疗法在多种疾病治疗中得到运用。为进一步探寻重度颅脑损伤昏迷最佳治疗方案，本研究将高频重复经颅磁刺激与高压氧结合应用，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019年2月至2020年2月我院收治的76例重度颅脑损伤昏迷患者。纳入标准：①年龄40～60岁；②符合重度颅脑损伤诊断标准[2]；③GCS评分3～8分；④患者家属对本研究知情且同意；⑤经手术治疗后病情基本稳定；⑥获伦理委员会审批。排除标准：①有神经系统疾病史者；②高血压、糖尿病疾病患者；③心、肾、肝、肺等重要脏器严重功能不全者；④其他部位严重损伤者；⑤出凝血功能异常者；⑥妊娠期、哺乳期女性；⑦颅内肿瘤、感染患者；⑧精神疾病患者。76例患者以随机数字表法分组，观察组38例，男性23例，女性15例；年龄41～60岁，平均年龄(52.88±4.07)岁；受伤至入院时间0.5～4h，平均(2.35±0.42)h；致伤原因：交通事故26例，暴力打击4例，高处坠落8例。对照组38例，男性21例，女性17例；年龄40～58岁，平均年龄(51.46±4.13)岁；受伤至入院时间1～5h，平均(2.39±0.46)h；致伤原因：交通事故27例，暴力打击2例，高处坠落9例。两组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者术后均给予脱水、呼吸支持、抗感染、预防应激性溃疡、神经营养等常规治疗。对照组予以高压氧治疗：患者术后24h内送入医用高压氧舱，压力设置为0.25MPa，患者佩戴面罩，吸高压氧2次，30min/次，间隔期间吸舱内空气10min，最后减压30min出舱，每日1次。观察组在对照组基础上实施高频重复经颅磁刺激：选择YRD CCY-II型经颅磁刺激仪(武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司)，采用8字形线圈，患者取仰卧位，放松全身，手拇指短展肌用酒精擦拭后放置表面电极，以双侧M1运动区作为刺激位置，确定运动阈值(连续予以10次刺激，有5次肌电值超50μV时的强度)。患者头部、双侧耳垂以酒精擦拭，戴19导电极帽，根据10～20系统电极放置法放置，刺激左侧额叶背外侧区，频率10Hz，刺激10次，间歇时间10s，刺激强度为运动阈值的80%，治疗时间20min，每日1次。

1.3 观察指标 ①觉醒意识：采用CRS-R、GCS量表评估患者治疗前、治疗4周后觉醒意识。CRS-R量表共6项，分别为交流、视觉、言语、听觉、运动及唤醒，分值范围0～23分[3]；GCS量表共15个条目，分为言语、运动、睁眼3个维度，分值范围3～15分[4]。两量表分值越高，患者觉醒意识越好。②脑血流动力学：分别于治疗前、治疗4周后采用Multi Dop X2型超声经颅多普勒血流分析仪(德国DWL公司)以55～60mm深度经颞窗测定两侧大脑中动脉Vs、PI、Vm，取平均值。③神经电生理：分别于治疗前、治疗4周后检测患者EEG、SEP、BAEP，根据相关标准分级并赋值。EEG分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级[5]，分别赋值1分、2分、3分、4分、5分；SEP分为Ⅰa级、Ⅰb级、Ⅱ级、Ⅲ级[6]，分别赋值1分、2分、3分、4分；BAEP分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级[7]，分别赋值1分、2分、3分、4分。分值越高提示患者神经电生理情况越差。④并发症：记录两组并发症发生情况。

2.结果

2.1 两组觉醒意识对比 治疗前两组CRS-R、GCS评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗4周后两组上述评分对比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后CRS-R、GCS评分对比 单位：分

2.2 两组脑血流动力学对比 治疗前两组大脑中动脉Vs、PI、Vm对比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗4周后两组上述指标水平对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后大脑中动脉Vs、PI、Vm对比

2.3 两组神经电生理对比 治疗前两组EEG、SEP、BAEP评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗4周后两组上述评分对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后EEG、SEP、BAEP评分对比 单位：分

2.4 两组并发症对比 并发症发生率观察组为5.26%，对照组为21.05%，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生率对比 单位：例(%)

3.讨论

重度颅脑损伤具有极高危险性，患者神经元受损，出现能量代谢障碍、脑水肿、脑组织缺氧缺血等一系列病理变化，可导致其伤后昏迷。重度颅脑损伤患者长期迁延昏迷，易出现多种并发症，不利于预后。因此，在重度颅脑损伤昏迷患者治疗中尽快促进患者觉醒至关重要。

高压氧疗法作为一种安全、简便、可重复的治疗手段，近年来在脑外伤领域得到广泛应用。高压氧可快速提高血氧含量，使氧在脑组织中的弥散加快，从而改善微循环，纠正大脑缺氧缺血。同时，高压氧对谷胱甘肽过氧化物酶、超氧化物歧化酶等酶活性有增强作用，能抑制缺血再灌注及氧自由基对神经元的损伤，并使脑细胞膜得到保护，利于神经功能恢复。再者，高压氧能增强有氧代谢，提升脑细胞膜离子泵及脑细胞线粒体功能，使细胞内外离子失衡状况得到改善，避免钙离子超载。有学者指出，重度颅脑损伤昏迷患者接受高压氧治疗，可上调脑组织内腺苷三磷酸的表达，利于组织对氧的吸收利用，并能兴奋大脑网状上行激活系统，利于昏迷患者觉醒[8]。有报道证实，高压氧在缩短重度颅脑损伤昏迷患者苏醒时间和提高苏醒率方面有积极意义[9]。

但高压氧在改善重度颅脑损伤昏迷患者神经电生理方面有欠缺，部分患者治疗后仍难以获得满意效果，可考虑与其他治疗方法联合。近年来，神经调控在昏迷促醒方面的价值被逐渐重视，其中重复经颅磁刺激通过固定频率对患者连续发放多个脉冲，脉冲磁场作用于头皮可诱发脑组织中感应电流，刺激神经细胞，具有安全、无痛、无创等优势。有报道表明，相较于低频率重复经颅磁刺激，高频率重复经颅磁刺激对昏迷患者促醒作用更明显[10]。有研究指出，高频重复经颅磁刺激可调控大脑皮质神经元动作电位，改善电生理平衡及脑组织代谢，提高脑皮质兴奋性，增强局部神经细胞功能，促进知觉重塑[11]。另有学者认为，高频重复经颅磁刺激可通过促进大脑神经元轴突修复，激活处于休眠状态的神经元，或重新连接处于孤立状态的脑区，产生促醒作用[12]。

本研究创新性为将高频重复经颅磁刺与高压氧结合，观察组治疗后CRS-R、GCS评分明显较对照组高，表明该方案能更有效改善患者觉醒意识。两种方法作用机制不同，结合运用后可从不同途径作用于脑部，发挥良好协同效应，增强促醒效果。有研究指出，重度颅脑损伤一般伴有颅内水肿及脑挫裂伤，可引起颅内压升高，脑血流动力学改变，大脑血流灌注不足，脑组织缺血缺氧，进一步加重病情[13]。另一方面，颅脑损伤后炎性因子、儿茶酚胺、血管紧张素等物质大量释放，可对脑血管自动调节机制产生影响，从而造成脑血管收缩，导致PI上升，Vs、Vm下降[14]。在临床中有必要监测重度颅脑损伤昏迷患者脑血流动力学指标[15]。本研究显示，观察组治疗后Vs、PI、Vm情况明显优于对照组，提示高频重复经颅磁刺结合高压氧能有效改善重度颅脑损伤昏迷患者脑血流动力学状况。有报道表明，神经电生理与重度颅脑损伤患者预后有密切相关性[16]。目前临床常见神经电生理监测技术包括EEG、SEP、BAEP等，其中EEG分级与患者局部脑血流下降程度有良好相关性，可反映脑损伤部位、程度；SEP对缺血缺氧性昏迷患者不良预后的预测敏感度、特异度较高；BAEP可评估脑干结构及听觉传导通路的完整性[17]。联合运用不同神经电生理监测技术可为重度颅脑损伤昏迷患者病情评估及疗效、预后判断提供依据。本研究中，观察组治疗后EEG、SEP、BAEP评分均明显较对照组低，提示高频重复经颅磁刺结合高压氧在改善重度颅脑损伤昏迷患者神经电生理方面有确切价值。本研究还显示，观察组并发症发生率明显较对照组低，可能与观察组促醒作用更明显，患者觉醒意识更好，可尽早进行自主活动有关。

综上所述，重度颅脑损伤昏迷患者接受高频重复经颅磁刺激结合高压氧治疗可有效促进觉醒意识恢复，明显改善脑血流动力学及神经电生理情况，降低并发症发生风险，具有较高临床应用价值。