胸腔镜辅助镍钛记忆合金环抱器内固定治疗多发性肋骨骨折的疗效分析

许志扬 关 军 许建新 张 洋 谢晓威 涂家华 郑茂华

福建医科大学教学医院莆田市第一医院胸心外科，福建莆田 351100

胸部损伤是造成创伤相关死亡的第二大原因，占比25%，肋骨骨折是胸部创伤中最常见的损伤[1]。骨折部位稳定性差，可导致疼痛、潮气量减少、反常呼吸、呼吸衰竭、肺炎，急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、肺内分流增加、通气/血流（ventilation/blood flow，V/Q）改变，并可能遗留患侧胸廓塌陷、畸形等[2]。近年来，随着生物材料及技术水平的提高，以及患者对微创及快速康复的要求，对于多发性肋骨骨折的诊疗理念及手段也在不断更新和完善。在入院阶段，肋骨骨折患者应首先判断是否有其他重大损伤，以及是否应将损伤控制原则应用于这些情况，肋骨骨折内固定治疗应以疼痛管理为中心[3]。我科较为熟练的掌握了胸腔镜辅助下镍钛记忆合金环抱器肋骨骨折内固定术。为比较胸腔镜辅助镍钛记忆合金环抱器内固定手术和传统保守治疗的效果，本研究对2018年6月至2019年9月福建医科大学教学医院莆田市第一医院（我院）收治的58例多发性肋骨骨折患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6月至2019年9月就诊于我院，经X光片或CT等辅助检查手段确诊为多发性肋骨骨折患者的临床资料。纳入标准：钝性损伤导致多发性肋骨骨折、连枷胸患者无ARDS、肋骨骨折移位引起严重疼痛、早期肺挫伤伴肺功能进行性恶化。排除标准：严重的颅脑损伤（格拉斯哥昏迷指数评分＜13分）、脊柱损伤、未成年患者、严重基础疾病、受伤至手术时间＞3周。依据治疗方式的不同分为两组，手术组28例，非手术组30例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。该研究经我院伦理委员会同意，参与研究者知情并同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术组 采取胸腔镜辅助下多发肋骨骨折切开复位环抱器内固定手术治疗。取健侧90°卧位，术侧垫高30°，气管插管麻醉，观察口位于患侧腋中线第7肋间，置入戳卡胸腔镜探查，根据术中探查情况，准确定位，行纵行切口，暴露骨折断端，注意勿损伤肋间神经和肋间血管，无需过多剥离骨膜，复位后选择较肋骨直径稍小或相同的记忆合金环抱器（图1），置于0～4℃消毒冰水，缓慢将环抱器臂部张开，迅速置于骨折端上方，检查环抱器位置正确后，热盐水湿敷，将环抱器收紧，使其紧紧环抱骨折端。术后观察胸腔闭式引流管引流液情况，结合胸部CT拔取引流管。

1.2.2 非手术组 采用卧床休息、肋骨固定带外固定、加压包扎、胸部护板外固定等方法治疗。根据患者情况给予气管内插管、机械正压通气、胸腔闭式引流、吸氧、止血、镇痛、抗炎及防治并发症等。

图1 镍钛记忆合金环抱器

1.3 观察指标及评价标准

包括住院时间、治疗费用、胸腔闭式引流管拔除时间及治疗前、治疗后第7天时的疼痛程度，记录两组并发症发生情况。疼痛程度采取视觉模拟评分法（VAS）进行评分，0分为无痛，10分为疼痛最重，评分越高疼痛越强烈[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分比较

两组患者治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），手术组患者治疗7 d后VAS评分低于非手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

?

表1 两组术前一般资料比较

2.2 两组患者并发症发生率比较

手术组出现肺部感染4例，肺部感染发生率为14.3%（4/28），非手术组出现肺部感染13例，肺部感染发生率为43.3%（13/30），两组并发症比较，差异有统计学意义（χ2=5.898，P=0.015＜0.05）。

2.3 两组患者治疗后临床指标比较

两组患者住院时间、拔管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术组治疗费用高于非手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。58例患者均好转出院。

表3 两组患者治疗后临床指标比较（±s）

表3 两组患者治疗后临床指标比较（±s）

?

3 讨论

3.1 胸腔镜应用的优势

与传统的单纯开胸肋骨内固定治疗相比，胸腔镜辅助肋骨骨折复位内固定术作为一种微创手术，对于手术切口位置高、暴露不足、视野差的患者，可提供良好的视野和辅助胸部探查[5]。胸腔镜下肋骨骨折内固定具有以下优点：①内镜下骨折定位直观准确，减少盲区，扩大骨折固定范围；②内镜下肋骨骨折复位固定可避免肋间血管、神经损伤、以及传统开胸术所引起的脏器损伤，减少并发症发生，符合外科快速康复理念；③可在同期对胸内损伤，特别是一些隐匿性损伤进行综合性的探查和治疗，较为彻底的清除血块、积液等，减少术后引流量。我院2018年发生1例经单纯开胸肋骨内固定治疗的患者，术后出血1800 ml，进行二次手术，胸腔镜的使用可完全避免这种并发症。Chou等[6]也认为肋骨固定治疗胸部创伤有一定的发展趋势，由于可视胸腔镜手术的进展，更多的患者可以从手术中获益，改善疼痛，降低急性呼吸衰竭的发生率，降低死亡率。

3.2 手术适应证

以往多发性肋骨骨折常采用保守治疗，具有操作简单、创伤小等优势，但保守治疗骨折断端难以完全复位，胸廓畸形持续时间长，不利于患者快速康复[7-9]。肋骨骨折的手术固定（SSRF）的迅速发展已经得到越来越多的胸外科医生和创伤医生的认可，微创手术技术和可吸收内固定材料是未来医学创新的主要途径。所以，手术治疗的指征须严格把握，笔者总结出以下几个肋骨内固定适应证：①多发肋骨骨折导致胸壁不稳定、胸廓塌陷，致通气功能受限；②骨折断端错位明显，断端数量＞3个；③合并血气胸；④断端损伤或有损伤重要血管、脏器的危险；⑤疼痛明显，无法忍受者；⑥经济能力能负担起手术费用者。Pieracci等[10]还认为所有多发性肋骨骨折患者均应接受肋骨内固定，并提出合并创伤性脑损伤的多发性肋骨骨折患者不应被认为是内固定手术治疗的绝对禁忌证，应进行个例评估。Kane等[11]提出尽管有较高的手术风险，高龄不应成为肋骨内固定的绝对禁忌证。

3.3 手术时机的选择

手术时机的选择应对患者整体情况进行评估后确定，兰纲等[12]认为多发性肋骨骨折在72 h内行内固定手术能明显减少肺部感染及肺不张的发生率。严重连枷胸患者，胸廓稳定性不能得到支持，出现反常呼吸运动，伴有肺挫伤，评估患者生命体征稳定后应立即进行手术。创伤后24～72 h多为机体应激持续加重期，但早期进行内固定手术，复位固定骨折断端，可以极大的减少疼痛，更有效的进行自主呼吸，增加有效通气，避免大量使用镇痛、镇静药物，利于快速恢复。

3.4 镍钛记忆合金环抱器治疗肋骨骨折的优点

新型内固定材料的进步使骨折患者的手术变得更容易、更安全，如镍钛记忆合金，具有良好的组织相容性、弹性模量低、固定牢固等特点，可以在低温下变形展开，在体温下自动恢复原来的形状，可塑性强，术中可根据环抱器与肋骨贴合情况反复固定，对方便固定、缩短手术时间、减少骨折周围的损伤、维持有效的血液循环等有很大的帮助，并且可以根据不同的比例选择不同的弧形环抱装置，将肋骨多点固定，共同围绕肋骨产生抱力，使骨折端更难旋转、移位，对人体无明显不良反应，满足人体植入材料的要求[7]。有研究[8]认为记忆合金环抱器具有良好的抗弯性和抗扭性，其抗压强度远低于钢板，这些特点有利于促进骨折愈合，减少术后骨质疏松症的发生。镍钛记忆合金环抱器的这些特点，说明其是治疗多发性肋骨骨折的一种比较理想的方法。

疼痛是由一种适宜的伤害性刺激作用于外周伤害性感受器，转变为神经冲动，进入中枢神经系统，整合加工后产生的疼痛感觉和疼痛反应[13]。本研究中，手术组治疗后第7天VAS评分（2.71±0.85）分，高于非手术组的（4.50±1.01）分，差异有统计学意义（P＜0.05）；胡智等[14]研究中也表明内固定组疼痛感觉明显少于非内固定组。在胸腔镜辅助下，手术切口小，避免损伤了神经及血管，内固定后骨折断端达到解剖复位，相对于保守治疗而言，减少了断端摩擦引起的疼痛，疗效显著，可有效缓解患者术后胸痛。

肋骨骨折断端经过内固定后稳定了胸廓的稳定性，患者咳嗽、咳痰较非手术组不受限制，有利于维持气道通畅。本研究中，手术组肺部感染发生率为14.3%（4/28），低于非手术组的43.3%（13/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。Majeed等[15]研究证明，接受手术治疗的肋骨骨折患者的肺部感染发生率比非手术治疗患者显著降低，这与本研究结果一致。

3.5 镍钛记忆合金环抱器治疗肋骨骨折的局限

本研究中，手术组住院费用（3.58±0.71）万元，非手术组住院费用（1.33±0.63）万元，手术组住院费用明显高于非手术组（P＜0.05），这与手术组使用镍钛记忆合金环抱器等高资耗材有关，选择治疗方式时需考虑患者经济条件。

综上所述，针对多发肋骨骨折患者应用胸腔镜辅助镍钛记忆合金内固定术治疗可明显减少疼痛，降低肺部感染发生率，临床应用效果较好。