精细化管理体系用于降低难免性压疮患者压疮发生率的效果评价

屠 欣 白娜娜 冯文英 赵 静

北京市大兴区中西医结合医院重症医学科，北京 100076

压疮作为脊髓损伤、久病重症等卧床患者常见并发症之一[1]，一旦发生给患者生活质量及生命健康带来极大威胁。随着现代医疗水平的提高大多数压疮可通过有效措施进行预防，但是对于有些疾病如严重水肿、恶病质及需要严格限制翻身的疾病，现有护理手段则无法预防其压疮的发生，造成难免性压疮[2-3]。针对难免性压疮这一医护难题，北京市大兴区中西医结合医院（我院）护理部自2018年1月起全面建立并实施了精细化管理体系，以科学管理为基础、以最大限度降低压疮发生率为目标，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2018年12月我院重症医学科病区收治的300例有压疮风险的患者作为研究对象，按接诊编号将2017年1—12月接收的140例患者为对照组，2018年1—12月接收的160例患者为观察组。两组在年龄、性别、诱发疾病、文化程度、职业及医保种类等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。纳入标准：①年龄≥45 岁；②住院天数≥5 d；③压疮风险Braden 评分[4-5]≤18 分；④患者家属知情同意且自愿配合。排除标准：①严重痴呆者；②恶性肿瘤晚期者；③患有自身免疫系统疾病、结缔组织病者。研究经我院医学伦理委员会审核并批准。

1.2 方法

对照组采用常规压疮防治模式，主要为根据压疮评估制定压疮预防风险预案、临床护士开展健康教育，预防压疮相关的皮肤护理等。观察组在对照组基础上，接受精细化管理体系，该体系主要有以下部分：（1）精细化管理体系的建立。①组建多学科团队：按照精细化管理[4]原则，成立由专科医师、伤口治疗师、营养师、康复师、压疮护理组护士长及各科室压疮联络员等组成的多学科团队，制定难免性压疮管理的质量标准。所有成员进行精益改善工具的培训学习并通过考核，完善组织架构与职责划分。②健全院内压疮三级管理体系：实施由护理部、压疮管理小组组长（总护士长）、压疮联络员（各科护士长）组成的三级压疮监控体系。③明确指责与建立制度疮联络员协助负责对科内护理人员的有关培训如难免性压疮上报、病区患者皮肤管理。压疮管理小组负责全院压疮联络员的培训及压疮资料的申报。护理部负责制定与完善压疮管理的流程与制度。（1）难免性压疮管理流程：①压疮风险评估。对收治的存在大小便失禁、病情危重、强迫体位、重大术后等患者均进行Braden 量表评估，并根据量表得分进行评估频次的调整，如Braden量表评分为15～18 分的患者需2 周后再次评估，13～14 分的患者需1 周再次评估，10～12 分的患者需3 d 再次评估，9 分及以下患者每天均需评估，以保证评估工作的连续性。②压疮告知与处理：按照Braden 评分标准，18 分作为预测压疮发生危险的诊断价值。评分≤18 分应填写压疮风险告知书，悬挂风险标识。③难免性压疮申报要求。因生命体征不稳定、高危截瘫、骨盆骨折、心力衰竭等必须基于强迫体位或医嘱严格限制翻身，存在大小便失禁、重度水肿、极度消瘦等其中一项，且Braden评分≤12 分的可申报难免性压疮。④难免性压疮申报程序。第一步，责任护士12 h 内对入院患者完成压疮风险Braden 量表评估，对于Braden 评分≤12 分的患者可直接通过管理系统填写难免性压疮申报。第二步，压疮联络员或科护士长及时确认难免性压疮申报信息，对患者采取一定的预防措施，做好相关记录及告知家属或陪护并签名确认。第三步，压疮管理小组每日对符合申报条件的患者12 h 内再次评估，并在24 h 内组织多学科团队对患者进行会诊。根据会诊结果进行全方位的预防干预，如给予营养评估与干预、良肢位摆放指导、预防压疮器具的使用、陪护压疮预防知识宣教等。第四步，符合难免性压疮认定标准的患者由总护士长报护理部备案，同时由普外科和皮肤外科医师对其进行会诊并给出具体指导意见，直至患者出院。（3）质量控制。①跟踪处理：对于有难免性压疮风险的患者，责任护士密切观察患者病情和皮肤情况与干预措施的效果，并及时反馈上报。严格组织落实预防措施，总护士长和多学科团队成员每周查房1 次，查看护理记录，听取科室压疮联络员汇报，对患者营养、良肢位摆放和预防措施效果进行评估，并依据患者实际调整完善个性化干预措施。②床头交接：在高危压疮患者的床尾悬挂黄色环形警示标记并进行3 次/d 的皮肤检查。床头交班时，接班人必须仔细查看患者全身皮肤尤其是压疮好发部位及医疗器械接触处。③随时会诊：压疮预防及护理过程中遭遇无法处理的问题时，可随时请求小组指导或会诊。④奖罚分明：对于发生难免性压疮者隐报、漏报及未落实有效预防措施而致患者压疮发生者均给予处罚，对于使高危压疮患者治愈出院者予以奖励。

表1 两组一般资料比较

1.3 观察指标及评价标准

比较分析两组以下指标：（1）难免性压疮申报率、申报合格率与压疮发生率。①难免性压疮申报率（%）=难免性压疮申报例数/组内例数×100%；②申报合格率（%）=申报合格例/总申报例数×100%；③压疮发生率（%）=压疮发生例数/被调查者总例数×100%。（2）利用压疮风险评估Barden 量表，对两组干预前后的压疮风险进行对比分析，按Barden 分可分为15～18 分为有危险，13～14 分为中度危险，10～12 分为高度危险，≤9 分为极高度危险[6]。（3）住院时间及住院满意率，其中住院满意率依次分为不满意、基本满意和非常满意三等级，总满意率(%)＝(基本满意例数+非常满意例数)/总例数×100%[7]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者压疮申报率、申报合格率及压疮发生率比较

观察组难免性压疮申报率、申报合格率均显著高于对照组（P＜0.01），压疮发生率却显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者难免性压疮申报率、申报合格率及压疮发生率比较[n（%）]

2.2 两组患者干预前后Barden评分比较

干预前（初次评估），两组Barden 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组Barden评分均较干预前均有显著性提高（P＜0.01）；干预后，观察组Barden 评分显著高于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者干预前后Barden评分比较（，分）

表2 两组患者干预前后Barden评分比较（，分）

2.3 两组患者住院时间及住院满意率比较

出院时观察组住院满意率明显高于对照组（P＜0.05），住院时间显著性短于对照组（P＜0.01），见表3。

3 讨论

3.1 精细化管理的必要性与科学性

目前，关于压疮护理的相关指南已制定，但临床上仍存在着压疮认知水平有限、压疮护理模式有缺陷、压疮预防理念较弱等问题，导致难免性压疮患者的压疮发生率较高[5]，给患者生活质量甚至生命带来极大威胁。随着我国人口老龄化的加剧[6]，收治的难免性压疮住院患者尤其是老年人也越来越多，本研究对象平均年龄均在70 岁以上也证实了这一点。此外，老年患者多存在着多病共存[8-10]对其压疮风险的降低极为不利。故无论从医护管理体系出发还是压疮患者自身考虑，常规院内压疮管理模式已无法适应。有研究表明，通过专业的风险评估，实施综合预防措施和整体管理，可以有效预防患者在住院期间发生压疮，国内多家医院也在探索建立行之有效的压疮管理体系[11-13]。

表3 两组患者住院满意率与住院时间比较

近年来，精细化管理模式在医院发挥着一种突破常规的影响力[14-15]。精细化管理模式是利用精细化管理“精、准、细、严”的核心理念，强调将工作做好做细，以科学规范化设置和管理好各流程与环节，使管理流程更有效而患者可得到更快、更有效的治疗服务[16-17]。因此，对于难免性压疮患者开展精细化管理具有一定的必要性和科学性。

3.2 实施精细化管理的应用效果

根据精细化管理理念，我院护理部在借鉴外院压疮防护的成功经验基础上结合本院实际，制定了更加周详的管理体系。本研究发现，实施精细化管理体系后难免性压疮申报率、申报合格率均显著高于实施前（P＜0.01），压疮发生率也较实施前显著降低（P＜0.01）。此外，实施精细化管理的观察组压疮风险Barden 评分也显 著高于对照组（P＜0.01），与郑丽等[18]对Braden 评分≤16 分老年患者采取精细化管理的研究结果基本一致。这是因为一方面本研究对患者入院12 h 内即开展评估，并将难免性压疮标准由Braden 评分≤9 分定为Braden 评分≤12 分，在评估及时性的基础上又提高了预见性申报率，此外为对难免性压疮患者开展更有效的压疮预防，本研究又进行压疮合格率的多学科会诊和干预治疗。由于难免性压疮患者多为ICU、肿瘤科患者，其病症复杂、高危因素多且自身疾病情重、疾病转归差，在管理中本研究不仅对其开展多学科评估更应加强了压疮风险评估的及时性，作为重点人群进行压疮预防。在该管理体系中组间了多学科专业团队、培养了各科室压疮联络员，并对全体参与人员开展压疮预防和申报流程的相关培训，从而最大限度地使患者得到更全面的护治。此外，对难免性压疮患者进行精细化管理不仅提高了住院满意率还缩短了住院时间，在提高住院服务质量的同时也极大地降低了住院成本。

综上所述，精细化管理体系在难免性压疮防治中起到了预防为主、全局把控的双重作用，不仅降低了患者压疮发生率和住院成本，也提高了住院服务质量，值得推广应用。