术前术后盆底肌锻练降低前列腺癌术后尿失禁发生风险的Meta分析

沈剑楠 赵硕 陈仁富 孙晓青

徐州医科大学附属医院泌尿外科，江苏徐州 221000

前列腺癌是男性最常见的泌尿生殖系肿瘤之一，治疗方式包括手术、放化疗及内分泌治疗等[1]。对于局限性前列腺癌的患者，手术是目前首选的治疗方式，术式包括开放手术、腹腔镜和机器人手术[2-4]，但这三种术式术后均难以避免发生尿失禁这一并发症。由于其严重影响患者的生活质量，所以近年来成为临床关注的热门话题[5-6]。目前临床上对于前列腺癌术后尿失禁的预防和治疗措施包括盆底肌锻炼、药物治疗及尿道吊带术等[7]。盆底肌锻炼作为前列腺癌术后尿失禁的保守治疗方式之一，已广泛应用于临床[8-10]。但术前加术后盆底肌锻炼患者的术后尿失禁发生率是否低于仅单纯术后盆底肌锻炼的患者，目前仍存在一定的争议。因此，为解决目前存在的争议，本研究就此问题进行Meta 分析。

1 资料与方法

1.1 文献资料

纳入标准：①研究对象为接受手术治疗的前列腺癌患者，术式包括开放手术、腹腔镜下或者机器人手术；②干预措施为术前盆底肌训练；③对照措施为术后盆底肌锻炼；④结局指标为前列腺癌患者术后第1、3、6、12 个月的尿失禁发生率；⑤试验设计为随机对照试验，无论有无使用盲法；⑥中英文文献。排除标准：①无法获取全文；②无法从全文中提取出有效的结局指标；③试验类型没有明确在文中交代；④术前有下尿路外伤史；⑤术前合并其他影响排尿系统的疾病。

1.2 文献检索

检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science 英文数据库及中国知网CNKI、万方、CBM、维普中文数据库，收集2010年1月至2020年4月期间发表的文献。中文检索词包括前列腺癌、盆底肌训练、盆底肌锻炼、凯格尔运动、尿失禁；英文检索词包括Prostatic Neoplasms、Urinary incontinence、Pelvic Floor Muscle training、Kegel exercise、PFMT。

1.3 文献筛选、数据提取及质量评估

文献筛选和数据的提取过程由2 名研究员严格按照纳入标准和排除标准进行，整个过程独立并且交叉核对结果，如意见不统一时，则与第3 名研究员一起讨论解决。数据的提取包括原始研究的作者、年份、干预措施、对照措施、研究方法、样本量、结局指标等。使用Cochrane 协作网中偏倚风险评价标准。分别从以下7 个方面对纳入的文献进行质量评估：①有无随机分配方法；②有无分配方案隐藏；③对受试者和工作人员是否采用盲法；④对结果数据评估是否采用盲法；⑤结果数据的完整性；⑥有无选择性报告研究结果；⑦有无其他偏倚来源。

1.4 统计学处理

采用由Cochrane 协作网提供的Review Manager 5.3软件进行统计分析。二分类数据用相对危险度（RR）及其95%可信区间（CI）表示，检验水准α=0.05。采用Q检验和I2的结果判断异质性。当I2＜50%，P≥0.1 时，提示原始研究间无明显异质性，采用固定效应模型；当I2≥50%，P≤0.1 时，提示各原始研究存在异质性，通过亚组分析寻找其异质性来源，并采用敏感性分析检验结果的稳定性。若研究结果间存在统计学异质性而不存在临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行合并。

2 结果

2.1 文献检索和筛选结果

通过计算机对数据库检索出457 篇相关文献，追溯参考文献纳入2 篇文献，在Endnote 文献管理软件中进行文献筛选。剔除了重复文献241 篇，排除系统综述等13 篇，通过阅读标题和摘要排除了180 篇，最终纳入合格文献6 篇[11-16]。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

纳入Meta 分析的6 篇RCT 研究中，明确指出随机分配，隐蔽分组及盲法的共4 篇。总共纳入了834 位受试者，其中试验组431 人，对照组403 人。见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量评估

本次Meta 分析采用Cochrane 偏倚风险评估工具对纳入的6 篇文献进行了质量评估，见图2。

图2 文献质量评估图

2.4 Meta分析合并效应量结果

共有6 个原始研究[11-16]被纳入本次Meta 分析。经过异质性检验，如I2≥50%且Q检验P≤0.1，提示本次选择的原始研究间存在异质性，进一步选择随机效应模型进行合并分析。如I2＜50%且Q检验的P＞0.1，提示本次选择的原始研究间没有显著异质性，可以选择固定效应模型直接进行合并分析。进行敏感性分析后发现无任何一篇文献对Meta 分析的结果造成很大的干扰，提示本研究具有较好的稳定性，汇总的结果如下（见图3～6）：术后第1 个月RR=0.87，95%CI：0.74～1.02，P=0.09，提示术后第1 个月试验组和对照组间尿失禁发生风险差异无统计学意义；术后第3 个月RR=0.81，95%CI：0.55～1.18，P=0.27，提示术后第3 个月尿失禁发生风险两组之前差异无统计学意义；术后第6 个月RR=0.63，95%CI：0.37～1.08，P=0.09，提示术后第6 个月试验组和对照组间尿失禁发生风险差异无统计学意义；术后第12 个月RR=1.38，95% CI：0.74～2.56，P=0.31，提示术后第12个月试验组和对照组间尿失禁发生风险差异无统计学意义。

图3 术后第1 个月

图4 术后第3 个月

图5 术后第6 个月

图6 术后第12 个月

2.5 发表偏倚的评估

因本次Meta 分析纳入的文献较少，未进行发表偏倚的评估。

3 讨论

前列腺术后尿失禁的主要类型是急迫性尿失禁、压力性尿失禁和充溢性尿失禁，约2/3 的患者是由于尿道括约肌不全引起的，其余大多数同时存在膀胱逼尿肌功能障碍和尿道括约肌障碍[17-19]。前列腺术后尿失禁给患者的生活和工作带来了巨大困扰的同时也对患者造成了巨大的心理压力，如何降低其发生率，促进患者尿控快速恢复成为了临床医生高度重视的问题[20-22]。术后盆底肌锻炼对于前列腺癌术后尿失禁的疗效已经被相关研究高度证实[23-25]，但术前盆底肌锻炼的疗效仍存在一定的争议，因此我们假设术前开始盆底肌锻炼可能效果会更好，尝试通过本次Meta 分析来证实。本次研究共纳入6 篇RCT 研究[11-16]，均为英文文献。本次Meta 分析结果表明，增加术前盆底肌锻炼并不能降低前列腺癌术后各个阶段尿失禁发生的风险。众所周知，前列腺癌术后尿失禁是极为严重和麻烦的，其中3 项研究[11，15-16]表明，术前加术后盆底肌锻炼与单纯术后盆底肌锻炼相比，能明显降低前列腺癌术后尿失禁的持续时间和严重程度，这种积极的结果支持我们对此提出了假说。但另3 项RCT 研究[12-14]却反驳了这一观点，Geraerts、Dijkstra-Eshuis、Bales等研究发现术前开始盆底肌锻炼的患者和术后开始盆底肌锻炼患者尿失禁发生风险无区别，这与本研究所得出的结论是一致的，即术前开始盆底肌锻炼并无明显益处。

本研究存在着一定的局限性，可能会干扰到最终的结果：①由于纳入的高质量RCT 研究较少，仅有4 篇，尚不足以让我们得出确定的结果；②由于本研究纳入的文献数目有限，仅有6 篇，部分结果未能进行敏感性分析证明本研究的稳定性以及通过绘制漏斗图来评估是否存在发表偏倚；③由于纳入的这些研究中，部分未明确提及随机分配，隐蔽分组及盲法，这可能在试验过程中会造成选择性偏倚，实施偏倚及测量偏倚而影响最终的结果，导致结果的不准确和不可靠。除此之外，可能还存在其他未知的干扰因素。本研究得出的结果认为无论在早期阶段（1 个月和3 个月）和中期阶段（6 个月），还是晚期阶段（12 个月），术前开始盆底肌锻炼的尿控效果并不优于单纯盆底肌锻炼的患者。但今后需要多中心，质量更高，样本量更大及试验设计更标准化的RCT 研究来进行Meta 分析，提供强度更高的临床证据，以期为临床提供正确指导。