不同剂量人免疫球蛋白联合糖皮质激素治疗免疫性血小板减少症对患儿外周血Th17 细胞水平的影响

黄小龙

（惠州市第一妇幼保健院儿科，广东 惠州516000）

免疫性血小板减少症（ITP）是一种病因未明的获得性出血性自身免疫疾病，以血小板计数减少、骨髓核细胞增多等为主要临床特征[1]。ITP 在儿童中多数呈急性发作，为小儿最常见的出血性自限性疾病[2]。目前临床对ITP 病因尚未完全明确，部分研究认为T 细胞免疫功能异常，Th17、Treg 细胞表达紊乱在其发病过程中起着重要作用[3]。当前免疫球蛋白、糖皮质激素是临床治疗ITP 的首选药物[4]。尽管关于免疫球蛋白联合糖皮质激素治疗ITP 患者临床疗效的研究早有报道，但对于不同剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素治疗ITP 对患儿外周血Th17 细胞水平的影响仍存在较多争议[5]。为此本文展开临床对照性研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2016 年2 月至2020 年9 月惠州市第一妇幼保健院儿科收治的78 例新诊断的ITP 患儿。根据不同治疗剂量分为中等剂量组（中等剂量免疫球蛋白和糖皮质激素治疗，n=38）和大剂量组（大剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素治疗，n=40）。中等剂量组男17 例，女21 例，年龄6 个月至6 岁[平均（3.64±1.02）]岁，病程2~5[平均（3.49±1.12）]d；大剂量组男18 例，女22 例，年龄7 个月至6 岁[平均（3.75±1.09）]岁，病程2~6[平均（3.57±1.18）]d。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有一定可比性。

1.2 研究方法：患儿入院后，均立即予以糖皮质激素口服治疗，剂量为2mg/（kg·d），分3 次口服。同时中等剂量组予以患儿免疫球蛋白每日0.2 g/（kg·d）×5d，静脉滴注给药；大剂量组每次1g/kg 静脉滴注，必要时次日再用1 次。

1.3 观察指标：①疗效评估：血小板计数（PLT）正常，无出血症状为显效；基本无出血症状，PLT 升高至≥50×109/L 水平或较治疗前的原计数水平升高30×109/L 以上为有效；PLT 计数和出血症状与治疗前比较无明显变化或出现加重情况记为无效，总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%[6]；②免疫功能指标检测：抽取两组患儿于治疗前和治疗后第5 天的清晨空腹静脉血，各分为两个样本低温保存，保留治疗前后的一份样本作为两组患儿的血液标本，同时取另一份样本外送第三方检验机构检测外周血辅助性T 细胞17（Th17）、调节性T 细胞（Treg）水平，并计算Th17/Treg 比值；③药物不良反应：统计比较两组药物不良反应发生率。

1.4 统计学方法：运用SPSS20.0 统计学软件处理全部数据，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，组内对比行配对样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较：大剂量组总有效率明显高于中等剂量组（χ2值=3.921，P值=0.048），详见表1。

表1 两组疗效比较 [n（%）]

2.2 两组治疗前后免疫功能指标变化：治疗前，两组Th17、Treg、Th17/Treg 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组Th17、Th17/Treg 均较治疗前明显降低，而Treg 较治疗前明显增高，且治疗后大剂量组Th17、Th17/Treg 明显低于中等剂量组，Treg 明显高于中等剂量组（P＜0.05），详见表2。

表2 两组治疗前后免疫功能指标变化 （±s）

表2 两组治疗前后免疫功能指标变化 （±s）

注：与同组内治疗前比较，#P＜0.05

组别 Th17（%） Treg（%） Th17/Treg治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后大剂量组 2.11±0.24 0.75±0.10# 2.59±0.26 5.71±0.58# 0.93±0.17 0.21±0.08#中等剂量组 2.09±0.22 0.98±0.19# 2.60±0.27 3.88±0.37# 0.92±0.18 0.30±0.09#t 值 0.383 6.738 0.167 16.515 0.252 4.673 P 值 0.703 ＜0.001 0.868 ＜0.001 0.802 ＜0.001

2.3 两组药物不良反应发生率比较：两组治疗后均未出现明显严重不良反应，治疗后大剂量组出现皮疹2 例、呕吐2 例、腹泻3 例，中等剂量组出现低热1 例、呕吐2 例、皮疹1 例，两组不良反应总发生率差异无统计学意义（χ2=0.782，P＞0.05）。

3 讨论

ITP 属于一种自身免疫性疾病，研究表明，ITP的主要发病机制是因为机体丧失了对自身血小板抗原免疫耐受作用，致使单核-巨噬细胞系统过度吞噬破坏血小板，同时由于机体巨核细胞成熟障碍而进一步造成血小板生成减少[7]。随着临床研究的不断深入，不少证据表明ITP 除体液免疫功能紊乱外还有细胞免疫的作用机制，研究证实Th 细胞比例失衡引起的功能失调是导致机体发生严重炎症反应和多种自身免疫性疾病的关键[8]。Th17 属于一种新型效应性CD4+T 细胞亚群，研究证实外周血Th17 细胞因子参与多种自身免疫性疾病的发生发展[9]。尽管免疫球蛋白、糖皮质激素被认为是ITP 患儿治疗的一线药物，但关于不同剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素对ITP 患儿疗效和外周血Th17 细胞水平影响依然缺乏定论。

本研究结果显示大剂量组总有效率明显高于对照组，提示高剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素在ITP 治疗中可明显提高患儿的临床疗效，与早期何海燕等[10]研究指出中等剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素类药物治疗ITP 患儿的总有效率与常规剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素类药物的疗效相当的结论存在一定出入，分析或与两项研究中目标组患儿免疫球蛋白给药剂量存在差别或本研究样本量较小有关。

本研究结果显示治疗后大剂量组Th17、Th17/Treg 明显低于对照组，Treg 明显高于对照组，提示高剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素在ITP 治疗中可有效改善Th17、Treg 含量。孙志强等[11]研究报道，ITP 患者血液中Treg 细胞数量异常降低，而Th17数量则异常升高，ITP 患者体内存在Th17/Treg 比例失衡。研究发现机体内Th17 与Treg 能够互相抑制与调节，Th17 和Treg 表达失衡会促进ITP 的发生及发展，主要是因为高Th17 水平会使机体异常分泌IL-17，而IL-17 作为介导机体发生自身免疫性疾病与促进炎症反应的重要因子，异常表达可促进炎性反应亢进，诱导机体内细胞损伤和组织的浸润破坏，并造成病理状态下的恶性循环；而由于Treg 细胞异常减少，其抑制炎症反应、维持自身免疫耐受作用大大减弱，导致机体免疫细胞异常激活，而免疫抑制功能明显降低[12]。

糖皮质激素为机体内重要的调节分子，可有效调节机体的生长发育过程和免疫功能等，具有抗炎和免疫抑制作用[13]。尽管免疫球蛋白是一种有抗体活性的一类蛋白，其可与相应抗原特异性结合，发挥免疫调节作用；但大剂量免疫球蛋白在短期由于对淋巴系统的刺激作用受限，使机体短期内无法形成有效的免疫系统，故大剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素药物对机体具有免疫抑制作用，可有效抑制机体自身免疫反应，从而改善ILP 患儿的免疫抑制功能[14]。另外本结果还显示研究组不良反应发生率与对照组比较差异无统计学意义，表明大剂量免疫球蛋白的应用并未明显增加药物不良反应的发生，故大剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素类药物治疗ITP 患儿具备安全性较高。

综上所述，高剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素在免疫性血小板减少症治疗中的临床效果显著，可有效改变Th17、Treg 含量，调节Th17/Treg 细胞平衡，且安全性较高。