不同每搏变异度指导肝移植术中容量治疗对患者早期预后的影响*

刘民强，刘 永，钟祥鹏，马明飞，刘 丽，黄煦晨，李嘉欣，吴 强，何仁亮

(广东省深圳市第三人民医院麻醉科 518112)

肝移植是目前治疗终末期肝病(end stage liver disease，ESLD)最有效的方法。ESLD患者多数由于病程长，易合并多系统功能不全，机体对循环系统的调节能力较差，加上手术难度大，历时长，围术期易发生血流动力学剧烈波动，影响疾病转归[1]。目前临床推荐该类手术中采用目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy，GDFT)策略进行容量管理[2]。每博变异度(stroke volume variation，SVV)是GDFT中最常用的目标参数之一，临床上多以SVV≤13%作为患者血容量充足的参考[3-4]。然而，由于肝移植手术涉及阻断下腔静脉及其他特殊操作，目前有关SVV在该手术中的参考范围尚存争议[2,5]。本研究拟通过比较不同SVV指导肝移植术中输液管理对患者早期预后的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年6月全身麻醉下行同种异体肝移植术患者40例为研究对象，分为A组和B组，每组20例。纳入病例均经本院伦理委员会批准(伦理批号2018-059)，签属知情同意书。纳入标准：各种原因所致ESLD；首次接受肝移植术；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅲ～Ⅳ级。排除标准：年龄大于或等于70岁或小于18岁；既往曾接受过器官移植手术；联合其他器官移植手术；合并其他重要系统功能严重不全；合并活动性感染，如肺结核、活动性肝炎等；移植手术失败；术中死亡或术中出血量超过4 000 mL者。

1.2 麻醉方法

术前禁食、禁饮10 h，所有患者入室后常规监测心电图(electrocardiogram，ECG)，心率(heart rate，HR)、无创血压(non-invasive blood pressure，NIBP)，脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SPO2)及脑电双频指数(bispectral index，BIS)，开放上肢静脉，面罩吸氧3 L/min，局部麻醉下行桡动脉穿刺置管，连接FloTrac压力传感器及Vigileo监测仪(美国Edwards公司生产)，持续监测平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、SVV及心输出量(cardiac output，CO)，经右侧颈内静脉穿刺置入7F三腔静脉导管，用于持续监测中心静脉压(central venous pressure，CVP)及输注麻醉药、血管活性药。全身麻醉诱导采用咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼及顺式阿曲库铵，气管插管后行容量控制通气：新鲜气体流量为2 L/min，吸入氧浓度50%～60%，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率12～16次/分，吸呼比为1∶2。经左侧颈内静脉置入8F双腔静脉导管用于术中输血输液。麻醉维持采用七氟醚、丙泊酚、舒芬太尼和顺式阿曲库铵，手术床垫变温毯，尽量维持鼻咽温大于或等于35.0 ℃，呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PetCO2)35～45 mm Hg，BIS 40～60。术毕停用全身麻醉药，带气管导管送入ICU，术后常规进行抗感染、抗排斥等治疗。连接麻醉机行容量控制通气：潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～16次/分，吸呼比为1∶2，吸入氧浓度50%，新鲜气体流量为2 L/min，麻醉维持采用0.5%～2.0%七氟醚持续吸入，持续静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵，维持PetCO235～45 mm Hg，BIS 40～60。

1.3 液体疗法

A组：术中所有静脉输液、输血均经加温器加温后输入，患者入室后持续输注醋酸钠林格液4 mL·kg-1·h-1至术毕，下腔静脉开放前、后输注氨甲环酸1 mg·kg-1·h-1、凝血酶原复合物1 200 U、纤维蛋白原4 g、20%人血清蛋白100～200 mL及新鲜血浆600～1 000 mL。输液管理以SVV≤9%作为容量反应性的参考范围：当SVV>9%时为容量不足，给予醋酸钠林格液250 mL于15 min内输注完毕，输液结束后重新评估，直至SVV≤9%；SVV≤9%时进一步评估CO，如果CO≤3.5 L·min-1·m-2，静脉泵注肾上腺素/去甲肾上腺素直至CO>3.5 L·min-1·m-2。术中根据血流动力学变化适当使用血管活性药物，尽量将HR、MAP维持于基础值±25%。无肝期采取维持性输液，不参考SVV。定期查血气分析、电解质、肝功能及凝血功能，及时纠正内环境紊乱。血红蛋白(hemoglobin，Hb)<70 g/L时输注适量浓缩红细胞，血小板小于30×109/L时输注血小板，必要时继续输注血浆、清蛋白、冷沉淀物等血制品。B 组：输液管理以SVV≤13%作为容量反应性的参考范围，其余处理同A组。

1.4 监测指标

记录两组患者一般情况、麻醉时间、手术时间、输液量、输血量、出血量、尿量及麻醉前(T1)、切皮即刻(T2)、无肝前5 min(T3)、无肝期30 min(T4)、新肝期30 min(T5)及术毕(T6)HR、MAP、CVP、SPO2的变化和术后机械通气时间、ICU住院时间、术后总住院时间及术后30 d内康复情况。术后康复指标：分别于手术前1 d、术后第3、7、14、30天对患者进行术后15项恢复质量评分(the quality of recovery-15 scale，QoR-15)[6]，并记录术后30 d内腹腔出血、二次手术、肺部感染、胸腔积液、认知功能障碍、切口愈合不良、发热等并发症发生率，术后90 d内评估患者的生存情况。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 一般情况

两组患者一般资料及麻醉时间、手术时间的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 术中出入量

两组患者术中输液量、总输血量、不同血制品输入量、出血量及尿量的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组术中出入量比较

2.3 术中生命体征变化

全身麻醉诱导后所有患者HR均有不同程度下降(P<0.05)，T4时明显增快，其中A组T4、T5时点，B组T4～T6时点与T1时点比较差异有统计学意义(P<0.05)；MAP术中变化相对较小，仅A组在T2时下降较明显(P<0.05)；两组T4时点后CVP均有下降，其中T3、T4时点较T1时点明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；SPO2麻醉诱导后有轻度上升，其中B组T2时点与T1时点比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组间相同时点上述各指标的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者围术期MAP、HR的比较

2.4 术后恢复时间

两组术后机械通气时间、拔管时间、ICU住院时间及术后总住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后恢复时间的比较

2.5 QoR-15评分

两组患者术后3 d QoR-15评分较术前均有不同程度下降(P<0.05)，术后7 d逐渐恢复术前水平，与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后14 d和30 d均高于术前(P<0.05)；两组间各时点QoR-15评分的差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者QoR-15评分的比较

2.6 术后30 d内并发症

与A组比较，B组术后切口愈合不良发生率较低(P<0.05)；两组术后30 d内肺部感染、胸腔积液、认知功能障碍、腹腔出血、发热等并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者术后30 d内并发症的比较[n(%),n=20]

2.7 术后90 d内生存情况

A组有1例术后87 d死亡，B组所有患者术后90 d内均存活。

3 讨 论

肝移植患者多数病情危重，围术期易发生内环境紊乱、凝血功能不全甚至大量失血等，加上手术操作复杂，无肝期及新肝期因突如其来的循环血容量改变常引起剧烈的血流动力学波动，影响移植物有效血液灌注及功能恢复[1]。研究表明，肝移植围术期采用以SVV为主要目标导向参数的GDFT策略有利于维持血流动力学平稳，提高患者术后早期的生存质量[7-8]。

SVV反映的是一个呼吸周期内胸腔内压力变化导致的每博量(stroke volume，SV)的变异程度，正压通气吸气时SV升高，呼气时SV下降，当机体循环血容量充足时，由呼吸运动引起的SVV变化不明显，因此，临床上可通过监测SVV的变化估计机体血容量[3]。LEMA等[9]发现机械通气期间将潮气量维持于6～8 mL/kg时SVV的敏感性及特异性均较高，为减少呼吸运动对SVV准确性的干扰，本研究所有患者术中采用容量控制通气，根据气道压变化维持潮气量于6～8 mL/kg，同时调节呼吸频率维持PetCO2于生理水平。

目前多数观点认为SVV>13%代表患者血容量不足，应进行相应的液体治疗[3]，但也有研究认为肝移植术中SVV维持于7%～12%时仍与扩容反应具有良好相关性[7-8,10]。为减轻无肝期前后血容量急剧改变导致的血流动力学波动，本研究分别以SVV≤13%和SVV≤9%作为容量治疗的主要参考。结果显示，两组患者术中出血量、尿量、输液量、输血量及生命体征的变化等指标未见明显差异，表明以上述两个SVV参考范围指导肝移植患者术中输液管理对术中一般情况的影响无明显区别，但其对患者临床转归的影响需采用更全面客观的评价。

临床上对于手术患者早期预后的评估指标包括功能恢复状态、运动能力、疼痛、舒适度、手术并发症等，但尚无统一标准[11]。QoR-15是根据患者手术后恢复质量的5个主要方面(生理舒适度、生理独立性、心理支持、情感状态和疼痛情况)，依据每个项目的临床重要性、易于患者理解及与患者关系密切度等筛选出最具有代表性的15项组成的问卷，是衡量患者术后早期康复质量的重要指标，具有简便易行、可信度高、反应性强及临床可行性高等优点[12-13]。本研究两组术后平均住院时间近30 d，为进一步评估不同SVV指导肝移植术中容量管理的价值，本研究采用QoR-15及术后30 d内并发症发生情况评估患者早期预后。结果提示两组术后30 d内QoR-15评分比较差异无统计学意义，虽然A组切口愈合不良发生率较高，进而导致该组术后住院时间相对延长，但组间比较未见明显差异，两组术后其他并发症的发生率同样未见明显差异，进一步证实肝移植术中以SVV≤13%或SVV≤9%作为容量治疗的主要参考并不影响术后早期临床转归。此外，两组术后并发症发生率低，生存率高，与GDFT指导肝移植术中液体治疗的相关研究结果相似[9,14-15]，表明本研究方案安全可行。

综上所述，肝移植术中采用SVV≤13%或SVV≤9%作为容量治疗的参考均可安全用于指导术中输液管理，但二者对患者早期预后的影响无明显区别，其对肝移植患者远期预后的影响尚需进一步探讨。