经伤椎单节段固定与跨伤椎短节段固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效对比研究

何平 罗剑 王琨 尹国栋

1南部战区海军第一医院脊柱关节科（广东湛江524000）；2上海交通大学医学院附属仁济医院脊柱外科（上海200127）；3解放军第923 医院脊柱外科（南宁530021）；

胸腰段因解剖特殊易致应力集中，是骨折高发区。普遍认为该部位单一椎体骨折采取短节段固定方式［1-3］，包括跨伤椎短节段固定、经伤椎单节段固定和经伤椎双节段固定。但学术界未对具体固定方式达成共识［4］。跨伤椎短节段固定因悬挂效应和四边形效应易致脊柱固定欠稳，致中远期矫正度丢失、内固定松动或断裂，脊柱后凸畸形，甚至迟发性瘫痪［5］。经伤椎双节段固定虽稳定性提高，但多牺牲一个运动节段，增加远期邻近节段退变可能［6］。另操作复杂性增加，手术时间延长，增加出血量和感染风险［7］，也增加患者经济负担。为解决上述问题，经伤椎单节段固定的理念应运而生，并将其应用于特定脊柱骨折的治疗，临床效果良好［8］。为验证经伤椎单节段固定的临床疗效，就我院收治的90 例胸腰椎骨折患者进行临床指标分析，现在报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收治2015年3月至2018年3月治疗的胸腰椎骨折患者90 例。男47 例，女43 例，年龄23～63 岁，致伤原因：道路交通伤38 例，高处坠落伤52 例。骨折部位T11⁃L2。脊髓损伤根据Frankel 分级，D 级4 例，E 级86 例。将患者随机分两组，观察组45 例行经伤椎单节段固定，男25 例，女22 例；年龄26～57 岁。对照组45 例行跨伤椎短节段固定，男22 例，女21 例，年龄23～63 岁。两组具有可比性。该项研究通过医院医学伦理委员会认可，全部患者均知情同意。

所有患者术前术后行正侧位X线片或CT检查，评估伤椎粉碎程度，明确椎弓根及终板损伤情况。参考鲁世保等［6］报道资料，患者选择纳入排除标准如下。纳入标准：（1）年龄≥18 周岁；（2）损伤在近2 周以内；（3）诊断单一椎体骨折，椎体压缩＜2/3，伤椎后柱无破坏，骨折椎体的上或下有一侧终板及邻近骨质完整，双侧椎弓根完整；（4）椎管占位少，神经症状Frankel 分级D⁃E 级。排除标准：（1）临床资料不全；（2）骨质疏松或病理性骨折；（3）有严重基础疾病者或感染者；（4）明显脊髓功能受损。

1.2 手术方法全麻下，俯卧位。C 臂下定位伤椎，确定切口。逐层显露，暴露伤椎及上下椎。胸椎采用Roy⁃Camille 法进钉，腰椎采用“人字嵴”定点进钉。经伤椎单节段固定组，在伤椎及其骨折终板相邻椎体内打入椎弓根螺钉，邻椎在正常方向置钉，在伤椎内置钉时钉尖稍偏向完整的终板。预弯钉棒，其弧度为伤椎的生理弧度加Cobb角度，钉棒置入后先压紧伤椎弓根螺钉，抬高床头，椎间撑开，固定撑开器，再压紧正常椎弓根螺钉。跨伤椎短节段固定组，同上述操作，在伤椎的上下邻椎置钉，实施间接撑开复位操作。对神经功能Frankel E 级患者不减压［9］，对神经功能Frankel D 级患者行同侧椎板开窗减压，减压的骨质横突植骨处理。术后处理，卧床并预防感染、激素及护胃等治疗，留置引流管，术后48～72 h 内拔除引流管，记录总引流量。术后1 周复查X 线，4～6 周后佩戴支具下床。随访时间为13～24 个月，收集术前、术后及末次随访资料。

1.3 评价指标评价指标包括生存质量评定、神经功能评分，影像学测量参数、手术相关指标。生活质量评定采用SF⁃36 生活质量评价量表［10］。记录术前、末次随访的评分。

术前、术后1 周和随访末期测量以下指标：伤椎前缘高度（a）、伤椎头侧正常椎体前缘高度（b）、伤椎尾侧正常椎体前缘高度（c），伤椎后凸Cobb角（伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板直线延长线的交角），计算伤椎椎体前缘高度比即2a/（b + c）。计算末次随访时伤椎椎体前缘高度比、伤椎后凸Cobb 角丢失率，记录手术时间，出血量（术中+术后引流量），切口长度，术后并发症（包括内固定并发症，术后感染，邻近节段退变等情况）。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件分析数据，计数资料以例表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用独立样本t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关情况对比见表1。两组手术时间相比差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组的伤口长度短于对照组，术中术后出血量少于对照组（P＜0.05），说明经伤椎单节段固定组创伤相对较小。

表1 两组手术相关情况比较Tab.1 Comparison of surgical correlates between the two groups ±s

表1 两组手术相关情况比较Tab.1 Comparison of surgical correlates between the two groups ±s

组别观察组对照组t 值P 值例数45 45手术时间（min）134.7±25.3 131.2±19.5 0.74＞0.05总出血量（mL）312.9±41.8 454.6±56.1 13.7＜0.05切口长度（cm）6.5±1.2 9.2±1.1 11.1＜0.05

2.2 两组患者生存质量及神经功能评分见表2。治疗前两组的SF⁃36 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组末次随访的评分较治疗前均明显升高，观察组末次随访的评分显著高于对照组（P＜0.05）。所有患者术后均无神经功能障碍，两组分别有两例Frankel D级患者，术后均恢复至Frankel E 级。

2.3 两组患者影像学检查结果对比见表3。两组术前椎体前缘压缩比和后凸Cobb 角无差异，术后均较术前明显改善（P＜0.05）。末次随访时，经伤椎单节段固定组的椎体前缘高度比和后凸Cobb 角较术后1 周无明显差异，但与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组远期比较的矫正丢失程度差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患者术后并发症对比见表4。观察者术后并发症发生率（包括螺钉钛棒松动断裂、术后感染）2.2%明显少于对照组13.3%（P＜0.05），但两组均无邻近节段退变。两组典型病例见图1、2。

表2 两组生存质量评分比较Tab.2 Comparison of Quality of life scores between the two groups ±s，分

表2 两组生存质量评分比较Tab.2 Comparison of Quality of life scores between the two groups ±s，分

注：与对照组相比，*P ＞0.05，#P ＜0.05

组名观察者t 值P 值对照组t 值P 值例数45 45评估时间手术前末次随访手术前末次随访社会功能63.2±4.7*86.1±5.0#22.5＜0.05 62.6±5.2 76.3±4.8 12.9＜0.05情感智能66.5±5.3*88.7±6.5#17.8＜0.05 63.1±6.6 74.7±7.5 7.8＜0.05躯体疼痛50.8±4.2*90.1±3.3#49.4＜0.05 50.1±5.7 81.8±3.9 30.8＜0.05

表3 两组相关影像学指标对比Tab.3 Comparison of imaging indicators between the two groups ±s

表3 两组相关影像学指标对比Tab.3 Comparison of imaging indicators between the two groups ±s

注：与同组术前比较，*P ＜0.05；观察组末次随访与术后1 周比较，#P ＞0.05；对照组末次随访与术后1 周比较，&P ＜0.05

分组伤椎前缘高度比（%）观察组对照组t 值P 值伤椎Cobb 角观察组对照组t 值P 值术前55.63±12.67 56.94±13.23 0.48＞0.05（20.62±6.12）°（19.69±5.89）°0.74＞0.05术后1 周84.45±11.72*83.12±12.06*0.53＞0.05（9.01±5.34）°*（9.88±5.69）°*0.75＞0.05末次随访82.1±10.39*#76.3±10.98*&2.55＜0.05（10.82±6.44）°*#（14.79±6.77）°*&2.86＜0.05丢失量（%）2.69±1.27 6.44±1.91 10.97＜0.05°1.77±0.95 5.51±1.71 4.07＜0.05

表4 两组术后并发症比较Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups 例

3 讨论

3.1 经伤椎单节段固定术的优点及有效性论证胸腰段骨折治疗的重点是有效减压，牢固内固定，减少远期并发症如内固定松动、断裂、后凸畸形。另外，在不影响固定牢固性的基础上，尽可能减少融合节段来保存更多的运动节段，固定节段的减少可减小常规短节段固定造成的邻近节段应力增高，从而减少邻近节段退变［11］。本研究探讨经伤椎单节段固定相较跨伤椎短节段固定治疗胸腰椎骨折的临床优势，经证实观察组出现断钉、断棒、螺钉松动等并发症少于对照组，对伤椎高度的维持效果更好，生存质量更高。此外，单节段固定组具有创伤小的特点。生物力学证实，完整的椎弓根提供了至少60%的抗拔出力及80%的轴向刚度，只要螺钉进人椎体的一半就可以达到穿透椎体前缘的抗拔出力及轴向刚度［12］，因此若伤椎椎弓根完整，椎体损伤较轻，经伤椎单节段固定术能为脊柱提供与常规短节段固定类似的稳定性。李金健等［13］也证实伤椎置钉单节段椎弓根钉内固定能提供足够的稳定性，耐疲劳性好，螺钉有较强的抗拔出力，有效安全。徐桂军等［14］认为，固定的节段越短，固定材料所受的应力负荷就越小，其抗旋转和抗弯折能力越强，稳定性可能更好，内固定折断、松动概率降低，术后矫正丢失减少。另与跨伤椎固定对比，伤椎的螺钉通过后路连接棒承担部分应力传导，伤椎所受应力相应减少，这也是术后稳定性维持的因素［15］。经伤椎单节段固定在生物力学上比跨伤椎短节段固定更稳定，对矫正度的保持更好，术后生存质量更高［16］，这与本研究结果相符。该术是以伤椎为支点进行直接的纵向撑开复位，另置入螺钉对骨折椎体有即时占位效应，减少复位后的空壳样改变，有助于恢复椎体高度，同时减少植骨需求。此外螺钉承受的部分折弯应力可产生一个向前的推力有助于脊柱解剖序列恢复和维持；本研究也证实该术对压缩椎体高度及生理弧度的恢复效果满意。

图1 患者，男，24 岁，坠落伤，腰2 椎体爆裂性骨折，采用跨节段内固定术治疗Fig.1 Male，24 years old，burst fracture of lumbar vertebrae 2 due to falling，the operation way：acrossinjured vertebra short segmental fixation

图2 患者，女，43 岁，坠落伤，腰2 椎体爆裂性骨折，采用经伤椎短节段内固定术治疗Fig.2 Female，43 years old，burst fracture of lumbar vertebrae 2 due to falling，The operation way：injuredvertebra mono⁃segmental fixation

3.2 经伤椎单节段固定术的局限性及注意事项虽经伤椎单节段固定术在最大程度的减少固定节段基础上，可使脊柱系统恢复原有的力学环境和功能。但该术式有局限性。严重的损伤，因前柱缺少支撑，内固定所受的应力过大，增加了钉棒植入失败的风险，术后易出现椎体高度丢失、内固定松动、断裂［7］。因此该术式要获得满意的疗效，需严格把握适应证。本研究选择病例标准与鲁世保等［6］报道基本一致。对于不满足上述纳入标准的骨折，需改变手术方式，如选择经伤椎的双节段固定或长节段固定，或需经椎弓根的椎体内植骨［17］。

伤椎单节段固定术在操作时，要注意以下细节：（1）矢状面的进钉方向向正常终板倾斜约5°，同时钉尖要尽可能到椎体前缘，以增加螺钉的抗拔出力及强度；置钉后透视判断如伤椎体变大或螺钉方向异常，需重置钉子或改用传统固定术式（椎体可能存在隐性骨折，置钉时骨折发生了移位）。（2）钉棒预弯的弧度稍大于伤椎正常时的弧度，复位时产生的钉棒角，使脊柱前方张开，更好地恢复伤椎前缘高度，同时使脊柱载荷尽可能从中后柱传导，增加其应力分担［18］。（3）出现旋转不稳时，需安装横梁形成一个整体框架抵抗扭力作用。（4）术后在床上行腰背肌康复训练，避免过早负重，到下床活动时佩戴支具，限制腰椎屈曲活动，减少前柱负荷，这可减少内固定的固定失败和矫正度的丢失。

本研究有以下几点不足：（1）样本量较小；（2）随访时间短，无法确定该研究远期效果；（3）对照组选择单一，未能跟临床上常用的经伤椎双节段固定做对比。结论需开展前瞻性、大样本、多中心、长期随访及标准化操作进一步证实。

综上所述，经伤椎单节段内固定术治疗胸腰椎骨折疗效确切，创伤小、并发症少，在确保固定稳定的基础上最大限度减少了固定节段，近中期效果好。但该术须严格把握适应症及遵守操作细节。