伴微血管侵犯原发性肝癌根治术患者短期预后的影响因素分析

刘建，李权，王松

（南阳市第一人民医院 肝胆胰脾外科，河南 南阳 473000）

肝癌分为原发性与继发性两大类，其中原发性肝癌死亡率高居世界第二，仅次于胃癌［1］。有相关数据统计，每年约有11 万多患者患有原发性肝癌［2］。对于肝癌的治疗，临床多采用根治术治疗，有研究指出，即使该术式对患者预后改善带来良好效益，但术后1～3 年内的生存率与复发率还是高达37%～57% 与60%～80%，预后较差［3］。其中微血管侵犯（MVI）可直接反映出肿瘤侵袭与早期转移能力，与预后有直接关系。据研究统计，肝癌患者中有约40%病理组织切片存在MVI，其发生与肿瘤的数量、大小、生长方式、影像学特征、包膜完整性、血液学指标等均相关，但也有研究应用临床模型进行MVI 预测，未有一种方案能够准确预测MVI 的发生［4-5］。这也因此成为临床突破伴MVI 肝癌根治术患者预后改善的难点。尤其是宽切缘根治术，理论上来讲，只要切缘宽度足够，就可切除肿瘤周边的MVI，降低MVI 早期复发率。但有学者认为，多肝组织被过多清除，便会导致肝细胞增生，促进残余肝脏组织发生癌变［6］。所以目前对于伴MVI 原发性肝癌根治术短期预后的影响因素一直饱受争议。故本研究对伴MVI 原发性肝癌根治术患者短期预后的影响因素进行分析探讨，旨在为更好的改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年12 月至2018 年12 月期间在南阳市第一人民医院进行根治术治疗的98 例伴MVI 原发性肝癌患者的临床资料，98 例患者中男59 例，女39 例；年龄43～82 岁，平均（62.39±6.41）岁；肿瘤直径0.30～2.50 cm，平均（1.02±0.17）cm；病理分期：Ⅱ期44 例，Ⅲ期54 例。

1.2 入选标准

纳入标准：符合《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》［7］原发性肝癌和分期标准；MVI 诊断：显微镜可见内皮细胞衬覆的血管腔内（肿瘤包膜内血管或癌旁肝组织内门静脉小分支）有癌细胞巢团；预估远期存活率>3 个月；参与研究前未接受过其他抗肿瘤治疗。排除标准：免疫系统异常；凝血功能障碍；存在其他严重感染性疾病；合并其他部位肿瘤；存在手术禁忌史。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 取平卧位，气管插管全麻，气腹针穿刺腹腔，冲入CO2，压力控制在14～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），随后行穿刺置入腹腔镜，于左/右肋缘下置入5 cm Trocar 作为操作孔，游离肝脏，分离肝十二指肠韧带的胆道、血管系统，切除肿瘤，阻断肝门，结扎胆管血管，止血关腹，留置引流管。

1.3.2 研究方法 对患者进行1 年随访，自制一般资料调查问卷，包括性别、年龄、肿瘤切缘、肿瘤边缘、肿瘤数目、包膜完整性、血清甲胎蛋白（AFP）水平（取患者空腹静脉血4 mL，离心取血清，借助贝克曼IAMMGE 行酶联免疫吸附法测定，正常值为0～25 μg/L），记录患者1 年内肝癌复发率，复发率根据《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》评判。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，以百分率（%）表示计数资料，用χ2检验，多因素采用多项Logistic 回归分析检验，检验水准α=0.05,P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 1 年内复发率

98 例患者术后1 年内36 例伴MVI 原发性肝癌患者未出现复发，62 例伴MVI 原发性肝癌患者出现复发。分别纳入未复发组、复发组。

2.2 伴MVI 原发性肝癌根治术患者短期预后的单因素分析

经卡方检验初步单因素分析结果显示，年龄≥60 岁、肿瘤切缘≥1 cm、肿瘤边缘不光滑、多发肿瘤、包膜不完整、AFP 异常均可能是伴MVI 原发性肝癌根治术患者短期预后的影响因素（P<0.05）。见表1。

2.3 多因素分析

将表1 中比较结果显示差异有统计学意义的因素纳入自变量并为其赋值（见表2），将术后1年内是否出现复发作为因变量（1=复发，0=未复发），经非条件Logistic 回归分析结果得出，年龄≥60 岁、肿瘤切缘≥1 cm、肿瘤边缘不光滑、多发肿瘤、包膜不完整、AFP 异常均是影响伴MVI 原发性肝癌根治术患者短期预后的危险因素（O^R>1,P<0.05）。见表3。

表1 伴MVI 原发性肝癌根治术患者短期预后的单因素分析（例）

表2 自变量赋值表

表3 伴MVI 原发性肝癌根治术患者术后短期预后多因素分析

3 讨论

肝癌根治术是目前治疗肝癌最有效的手段之一，其中腹腔镜手术已由肝边缘表浅病变局部切除逐渐扩大为半肝甚至更大肝番位切除术，不仅具有微创、术中出血少、术后恢复快等优势，同时可达到传统开腹手术相似的疗效［8］。但术后会存在较高复发、转移风险。目前对于肝癌复发转移的机制尚不清楚，可能与诸多因素有关。近年来有一些病理研究证实，肿瘤细胞分化程度、肿瘤的分期是影响患者生存质量及生存期的预测因子，但目前对于预测伴MVI 肝癌患者短期预后的影响因素报道较为少见［9］。

本研究通过将单因素分析结果中可能的影响因素纳入自变量并为其赋值，经非条件logistic 回归分析结果得出，年龄≥60 岁、肿瘤切缘≥1 cm、肿瘤边缘不光滑、多发肿瘤、包膜不完整、AFP异常均是影响伴MVI 原发性肝癌根治术患者短期预后的危险因素。分析原因在于正常肝组织与肿瘤组织相邻界面称为肿瘤边缘，肿瘤的血管生成程度与肿瘤边缘的形态特征有密切关联。若肿瘤边缘不光滑，呈密度高或不清晰，表明新生血管丰富，则预示癌细胞浸润率高［10］，癌细胞转移复发风险较大；在根治术中，受肿瘤位置、大小及肝硬化等因素影响，所以手术也无法确保足够的宽切缘，而边缘若选择不当则会影响预后，增加肝癌复发风险。如切缘较窄（<1 cm），则可能会造成病灶残留，增加早期复发风险，而实施宽切缘根治术可完整切除病灶，减少早期复发风险；肿瘤细胞越多，则繁殖速度越快，因此侵犯其他组织的速度也越快，所以对多发肿瘤患者来说，无论短期预后还是远期预后效果都并不理想；肝癌包膜多因肿瘤膨胀性增长，导致肝组织及周围组织受到压迫促使肿瘤血管生成增多、纤维结缔组织增生而形成，其包围于肿瘤细胞周围，作为一道可阻挡肿瘤浸润的屏障，若包膜不完整，MVI易穿透包膜侵犯至肿瘤1 cm 以外微血管中，包膜不完整，肿瘤边界多不清晰，因此手术难度也较高，术后复发率也较高，因此短期预后并不理想［11］；年龄≥60 岁的患者机体免疫力和各器官的代偿功能均下降，影响术后恢复，造成根治术后患者仍存在较高的复发风险，预后较差；AFP 是预测肝癌的一项敏感指标，其水平高低与肝癌的病理进程呈正相关，当患者AFP 水平大于400 ng/mL时，则预示患者存在原发性肝癌的可能，需影像学检查进一步明确，因此临床常采用该指标对患者预后进行评估并及时给予预防性干预［12］。

综上所述，年龄≥60 岁、肿瘤切缘≥1 cm、肿瘤边缘不光滑、多发肿瘤、包膜不完整、AFP 异常均是影响伴MVI 原发性肝癌根治术患者短期预后的危险因素，应评估患者是否伴有上述危险因素，及时制定针对性应对措施，以更好改善患者预后。