术中同期韧带修复治疗踝关节骨折伴三角韧带断裂疗效及预后影响因素探讨

姜辉

（溧阳市人民医院 骨一科，江苏 溧阳 212000）

踝关节是支撑人体行走、跳跃等运动重要关节，但因关节受压强度较大，踝关节骨折发生风险亦较高；同时随着运动健身普及及交通事故增加，其发生例数呈逐年增加趋势［1］。三角韧带是踝关节内惟一韧带结构，具有稳定踝穴内距骨、保证踝关节功能正常发挥等作用；而踝关节骨折患者中超过60%伴有三角韧带损伤，而三角韧带断裂比例接近15%［2］。踝关节骨折伴三角韧带断裂因物理损伤严重及三角韧带结构复杂，临床治疗难度较大［3］；目前踝关节骨折伴三角韧带断裂治疗基本原则为促进踝穴解剖关系恢复，但术中是否同期修复韧带及修复方式仍存在争议；同时该类患者预后与哪些因素有关亦缺乏相关报道［4］。本文回顾性分析溧阳市人民医院2016 年1 月至2018 年12 月收治踝关节骨折伴三角韧带断裂患者共183 例临床资料，旨在探讨术中同期韧带修复治疗踝关节骨折伴三角韧带断裂疗效及预后影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2016 年1 月至2018 年12 月收治踝关节骨折伴三角韧带断裂患者共183 例临床资料，其中未行同期韧带修复者共48 例设为A组，术中行同期韧带修复者135 例设为B 组；而B 组根据修复方式分为浅层修复（54 例），深层修复（48 例）及完全修复（33 例）；不同组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①依据相关症状体征及影像学检查确诊踝关节骨折［5］；②外旋应力试验下内踝间隙增宽≥4 mm，证实出现三角韧带断裂；③伴三角韧带损伤；④年龄18～65 岁；⑤随访时间均≥6 个月；⑥方案经本院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。排除标准：①病理性骨折；②开放性骨折者；③陈旧性骨折；④合并神经或血管损伤；⑤骨折前存在影响踝关节功能疾病；⑥其他手术禁忌证；⑦临床资料不全。

1.3 方法

入选患者均行切开复位内固定手术治疗，选择全麻或腰硬联合麻醉，摆放仰卧及患肢臀部略垫高位；分别于内外踝切开，有效暴露内外踝和三角韧带区域。其中A 组术中未行三角韧带结构修复，待解剖关系复位后行钢板及螺钉固定骨折区域；B 组术中行三角韧带结构修复，其中浅层修复仅行浅层结构缝合；深层修复行锚钉内固定法完成深层结构修复；而完全修复则同时对深浅层结构进行修复。患者男，37 岁，右外踝骨折伴右内侧三角韧带断裂手术前后X 线见图1、2。术后给予跖屈位膝关节以下石膏外固定，4～6 周后拆除石膏开始行踝关节功能训练，6～8 周开始行踝关节部分负重训练，12 周开始完全负重训练，对于骨折断端未见骨痂形成者则可推迟下地。

图1 术前X 线

图2 术后X 线

1.4 观察指标

①手术相关临床指标包括术中出血量、住院时间、美国足踝外科学会（AOFAS）评分、视觉模拟评分法（VAS）评分及术后并发症发生率；其中足踝功能评价采用AOFAS 评分量表，总分100分，分值越高提示功能越佳，于术后12 周进行评分；疼痛程度评价采用VAS 评分法；术后并发症类型包括切口感染、切口出血及肿胀［5］。②术后6个月检测足跟着地期角度，采用德国Zebris 足底压力测量系统，首先双脚站立完成静态采集，再在跑台上加速行走完成动态采集，检测平面包括冠状面、矢状面及水平面。

1.5 统计学方法

选择SPSS 20.0 软件处理数据；其中计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用独立样本t检验，多组比较采用重复测量方差分析；计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验；P<0.05 为差异有统计学意义。预后影响因素分析采用Logistic 回归模型。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关临床指标水平比较

B 组住院时间、VAS 评分及术后并发症发生率均少于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）；B 组AOFAS 评分高于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组足跟着地期角度比较

B 组矢状面足跟着地角度少于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）；B 组冠状面和水平面足跟着地角度则高于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表2 两组手术相关临床指标水平比较

表3 两组足跟着地期角度比较（±s,°）

表3 两组足跟着地期角度比较（±s,°）

2.3 浅层、深层及完全修复患者手术相关临床指标水平比较

深层组和完全组AOFAS评分少于浅层组，差异有统计学意义（P<0.05）；深层组和完全组VAS 评分高于浅层组，差异有统计学意义（P<0.05）；完全组术后并发症发生率高于浅层组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 浅层、深层及完全修复患者相关临床指标水平比较

2.4 临床预后Logistic 回归模型多因素分析

Logistic 回归模型单因素分析结果显示，年龄、合并其他损伤、受伤至手术时间、深层及浅层修复均是患者临床预后影响因素（P<0.05）；而多因素分析结果则显示，浅层修复是患者临床预后独立保护因素（P<0.05）；见表5。

表5 临床预后Logistic 回归模型多因素分析

3 讨论

三角韧带属于侧副韧带，其自胫骨内踝起呈三角形发散并止于足部骨；其可分为深层（4 层）和浅层（2 层），浅层主要用于维持距骨及踝关节稳定性，避免关节外翻和旋转，深层则可保证踝关节动态稳定，避免关节过度跖屈和外旋［6-7］。生物力学研究证实［8］，正常踝关节冠状面、矢状面及水平面上运动角度基本对称，本次研究结果中，B组矢状面足跟着地角度少于A 组（P<0.05）；B 组冠状面和水平面足跟着地角度则高于A 组（P<0.05），提示术中同期缝合韧带有助于改善关节生物力学指标，与以往报道结果相符［9］；笔者认为这可能与踝关节功能稳定性下降可导致本体感觉能力受损有关；同时三角韧带断裂还可继发胫神经、胫后肌等血管移位，而未修复后瘢痕形成导致局部抗张力较差，韧带松弛，踝关节周围肌肉难以接收韧带紧张所形成神经反射刺激，导致周围肌群收缩异常，进一步加重踝关节不稳现象［10］；而以上改变导致患者下地行走时可感内侧明显疼痛，影响正常行走，严重者甚至出现创伤性关节炎［11］。有报道结果显示［12-13］，踝关节骨折伴三角韧带断裂患者因无韧带牵拉，踝穴活动度显著提高，踝关节外翻或外旋时可见距骨和胫骨关节面应力增加，导致关节面软骨磨损加剧及剥脱性软骨炎形成。

本次研究结果中，B 组VAS 评分少于A 组，而AOFAS 评分则高于A 组（P<0.05），表明踝关节骨折伴三角韧带断裂患者术中同期行韧带修复更有助于改善关节功能、缓解疼痛症状；笔者认为这可能与三角韧带修复后可更有效促进足踝生物力学恢复至伤前状态，扩大与踝关节间接触面积有关；患者术后关节局部应力显著分散，有助于增强踝穴稳定性［14］。但需要注意术中统一修复三角韧带存在暴露难度大、缝合受限因素多等问题，笔者总结临床实践经验如下：①三角韧带断裂应符合踝关节内侧青紫肿胀、内踝下方凹陷征，并经MRI 验证；②麻醉后应行踝关节应力外翻和前抽屉试验；③术中应先作内侧切口，确定三角韧带损伤程度及断裂部位；④对于三角韧带卡入踝关节间隙者应先修复韧带，必要时可外翻踝关节，同时注意区别胫后肌腱腱鞘和三角韧带深层；其中深层损伤者需将胫距后深韧带修复放在首位［15］；⑤术后需行中立跖屈位外固定制动4～8 周，保证三角韧带在保持一定张力下实现良好愈合［16］。

本次研究结果中，深层组和完全组AOFAS 评分少于浅层组（P<0.05）；深层组和完全组VAS 评分高于浅层组（P<0.05）；完全组术后并发症发生率高于浅层组（P<0.05），证实术中浅层修复较深层、完全修复更有助于改善踝关节骨折伴三角韧带断裂患者临床预后，故术中同期修复三角韧带应首先选择浅层结构修复。而Logistic 回归模型多因素分析结果显示，浅层修复是患者临床预后独立保护因素（P<0.05），进一步显示修复浅层结构对于改善踝关节骨折伴三角韧带断裂患者预后具有重要意义。

本次研究亦存在一定不足：①纳入人数不足、单中心及回顾性设计等因素使得结论存在偏倚可能；②预后评价指标及相关预后影响因素均相对较少，有待后续研究更为深入探讨。

综上所述，踝关节骨折伴三角韧带断裂患者术中同期行韧带修复可有效提高临床疗效，改善关节生物力学指标；其中行浅层修复三角韧带更有助于增加临床获益。