香砂六君子汤在微创食管癌切除术后肠功能恢复中的应用效果

吴伯勋，刘 浩，刘洪利

（西南医科大学附属中医医院胸外科1，手麻科2，四川 泸州 646000）

食管癌（esophageal cancer）是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，好发于老年男性，据我国国家癌症中心报告，2015 年我国恶性肿瘤发病约392.9 万人，死亡约233.8 万人，其中食管癌居恶性肿瘤发病率第6 位，在男性恶性肿瘤发病率中仅次于肺癌、胃癌、肝癌与结直肠癌，居第5 位，其死亡率居第4 位，是威胁我国民众健康的重大疾病之一[1]。在治疗方式中，手术仍然是治疗早中期食管癌的主要手段，随着微创手术的发展，微创食管癌切除术已逐渐成为主流手术方式[2，3]；食管癌患者多因进行性吞咽困难就诊，部分患者入院前即存在一定程度的营养障碍，故围手术期营养支持显得尤为重要[4]。我科自2018年1 月开展微创食管癌切除手术以来，结合我院中医中药治疗特色，在微创食管癌切除患者术后早期应用香砂六君子汤经鼻肠管管喂，促进患者术后肠功能恢复，提高肠内营养支持效率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2019 年12 月西南医科大学附属中医医院经微创食管癌切除术的55例患者作为研究对象，纳入标准：①术前胃镜或食管镜活检、病理确诊的食管癌患者；②结合增强CT、全身大范围核磁共振扫描临床分期Ⅰ、Ⅱ、ⅢA 期，无绝对手术禁忌；③若有吸烟史，术前戒烟2 周以上。排除标准：①近3 月内参加过其他药物研究实验；②过敏体质及既往有相关药物过敏者；③有严重肝肾功能障碍及造血系统疾病患者。脱落标准：①术中中转开胸、开腹及大出血患者；②术后发生肺栓塞、急性心肌梗死、下肢深静脉血栓等严重并发症患者；③不能耐受鼻肠管管喂患者。1 例患者因早期不能耐受鼻肠管管喂，未能完成中药管喂脱落，共纳入54例患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组27 例。对照组中男性24 例，女性3 例；年龄47～80 岁，平均年龄（64.37±7.51）岁；胸上段3 例，中段20 例，中下段3 例，下段1 例；病变长度1.5～8 cm，平均长度（3.75±1.46）cm。观察组中男性23 例，女性4例；年龄48～77 岁，平均年龄（62.78±7.75）岁；胸中上段2 例，中段23 例，下段2 例；病变长度1.2～6.5 cm，平均长度（3.11±1.28）cm。两组年龄、性别、病变位置、病变长度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者术前经鼻孔安置胃管及鼻肠管，全麻双腔气管插管，取左前俯卧位，以右侧腋中线第7 肋间做观察孔，正压通气（术中定时检测动脉血气），腋中线与腋前线间第3 或4 肋间为主操作孔，置入10 mm Trocar，肩胛下角前缘第5 或6 肋间为副操作孔，置入5 mm Trocar，腋后线8 或9 肋间为副操作孔，置入5 mm Trocar，游离胸段食管并清扫淋巴结，严密止血及观察有无副损伤后，置入胸腔闭式引流管及纵隔引流管，逐层关闭胸腔；患者翻身取平卧位，双肺通气，消毒铺巾后，可分两组手术人员，颈部、腹部手术同时进行：取左侧颈部胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管及清扫淋巴结；腹部在腔镜下游离出胃，同时退出胃管及鼻肠管距离吻合口约3 cm，于颈部适当位置离断食管，近端荷包缝合后置入管型吻合器底座，远端留置牵引线，腹部正中切开5～10 cm 切口，牵出胃及食管，充分游离胃远端，以直线切割吻合器制作宽约3 cm 管型胃[5]，切缘间断缝合加强，浆肌层连续缝合包埋，由牵引线引入颈部，置入管型吻合器，与近端食管吻合，吻合口间断缝合加固，直线切割吻合器闭合胃残端，间断缝合加强，浆肌层间断缝合包埋；术中由术者引导，巡回护士放置胃管于胃内，鼻肠管置于远端十二指肠内，冲洗胃管及鼻肠管确保通；稀碘伏冲洗切口，颈部伤口安置橡皮引流条，逐层关闭各切口；手术切缘符合基本肿瘤学原则。

1.2.2 围术期治疗方法 对照组：术后给予抗感染、静脉营养支持、补液、对症等常规治疗，术后24 h 开始给予生理盐水100 ml Bid 由营养泵经鼻肠管（德国Freka 经鼻喂养管，CH/FR15，100 cm）泵入，温度设置40 ℃；观察组：在抗感染、静脉营养支持、补液、对症等常规治疗的基础上，术后24 h 开始辨证给予香砂六君子汤加减[主方：木香、砂仁（后下）、党参、茯苓、姜半夏、陈皮、甘草]，由我院制剂室统一煎制无菌分袋包装，100 ml/袋，4 ℃保存，由营养泵经鼻肠养管泵入，100 ml bid，温度设置40 ℃；两组患者均未额外应用胃肠动力药。滴注药物时患者取半卧位，床头抬高30°～45°，严密观察，询问患者有无腹痛、腹胀、腹泻等，同时观察胃管有无返流，滴完后夹闭胃管及营养管1 h；使用一次性使用肠内营养泵管，滴注药物前后以生理盐水20 ml 冲洗鼻肠管，保持营养管通畅，药物在1～4 h 内滴完，超过4 h 未滴完的药液丢弃，按医疗废物处置，不可再用。在患者肛门排气后，由鼻肠管滴入由我院营养科配置的个体化营养液，并根据患者病情辨证决定是否继续给予中药汤剂治疗。

1.3 观察指标 比较两组术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间及胃管拔除时间。肠鸣音恢复正常时间：术后12 h 开始由医师或护士每2 h 脐周听诊一次，听诊时间＞3 min，肠鸣音＞4 次/min，记录时间；肛门首次排气时间：记录手术结束至患者首次肛门排气时间；首次排便时间：记录手术结束至患者首次排便时间；胃管拔除时间：患者肛门排气后，试夹闭胃管，观察患者有无腹胀、呕吐，开始滴入营养液后观察胃管内营养液反流情况1 d，每次管喂后反流量小于20 ml 即拔除胃管，记录时间。术后常见并发症：瘘、肺部并发症（肺不张、肺部感染、呼吸衰竭），随访术后半年内吻合口狭窄情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理，计数资料以[n（%）]表示，组间比较用χ2检验；计量资料以（）表示，比较采用t检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肠功能恢复情况比较 观察组肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间、首次排便时间、胃管拔除时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组肠功能恢复情况比较（）

表1 两组肠功能恢复情况比较（）

2.2 两组术后常见并发症及住院时间及住院费用比较 观察组术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后住院时间及住院费用比较（）

表2 两组术后住院时间及住院费用比较（）

2.3 两组术后常见并发症发生情况比较两组术后瘘、肺部并发症及吻合口狭窄发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后常见并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

食管癌因其发病位置特殊，手术需涉及颈部、胸部、腹部，不仅要切除食管肿瘤，还要重建消化道，清扫区域淋巴结，手术范围广、创伤大，研究表明[6，7]，微创食管癌切除手术较传统开放手术可降低术中创伤程度，减少并发症发生几率，加快患者康复。在食管癌患者中，营养不良是其术后并发症的重要影响因素之一[8]，因此术后加强营养支持对于预防和减少患者术后并发症具有重要意义。目前食管癌患者术后主要的营养支持为肠外营养支持与肠内营养支持，但肠内营养仍是首选[9，10]，其可促进术后胃肠功能尽早的恢复，也有利于肠内营养的吸收，且中医中药在这方面发挥了积极作用[11-13]。

食管癌在中医属于“噎膈”范畴，术后以气虚、痰湿、气滞证为多见[14]。中医认为消化道手术耗伤气血，脾胃之气损失尤其明显，而脾胃为后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微，升降相因，是调节气机升降的枢纽。手术耗气伤血而气血两虚；脾胃升降功能失调则胃肠气滞；脾胃运化功能受损，则津液输布不畅，水聚而成痰湿。香砂六君子汤源于《古今名医方论》，方中木香砂仁健脾理气，四君子益气健脾补中，半夏陈皮和胃降逆，甘草调和诸药，是治疗脾胃气虚，痰阻气滞的良方。本研究正是立足于发挥我院中西医结合治疗的优势，在手术方式选择上以微创手术切除食管癌，结果发现观察组肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间、首次排便时间短于对照组胃管拔除时间早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示术后予以香砂六君子汤加减管喂，可促进患者肠功能恢复，有助于患者术后康复，进而可缩短肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间、首次排便时间。观察组术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后瘘、肺部并发症及吻合口狭窄发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示使用香砂六君子汤管喂的患者可缩短术后住院时间，且加用中药管喂并未增加患者医疗费用负担，用药安全。

综上所述，在微创切除食管癌患者中，术后早期给予香砂六君子汤管喂能更快恢复肠功能，有助于患者康复，缩短住院时间，且不增加住院费用，经济实用。