沙门氏菌骨髓炎伴化脓性关节炎一例

柳文晶，王志芳，韩 冬，杨变转

1 病例介绍

患者，男，26岁，因双膝关节肿痛2月，发热2周于2020-04-03由外院骨科转入我科。患者2020-01-25出现左膝关节肿胀、进行性疼痛加重伴活动受限，自服“止疼药”，期间未测体温。3月18日收入地方某医院骨科，查双膝关节磁共振成像(MRI)：(1)双侧股骨下段、胫骨上段及髌骨异常信号影，考虑感染性病变；(2)左膝髌上囊及关节腔积液(见图1)。曾于2019-02-10因“干燥综合征，双眼视神经炎”，有反复大剂量糖皮质激素治疗史，双眼视力好转。地方医院诊断：(1)双侧股骨远端、胫骨近端骨髓炎；(2)左膝关节化脓性感染；(3)双眼视神经炎；(4)干燥综合征；(5)低蛋白血症，中度贫血。3月19日出现寒战，发热，测体温最高达40 ℃，行左膝关节腔穿刺抽液送一般细菌培养提示沙门氏菌感染，对氧氟沙星、四环素、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、头孢吡肟敏感。给予左氧氟沙星0.3 g静滴2次/d，患者每日体温波动于36.8～39.0 ℃，膝关节肿痛无显著改善，给予双氯芬酸钠75 mg，1～2次/d对症治疗。3月30日行膝关节镜下左膝关节腔探查、清理，左膝关节清创引流、灌洗术。术后关节腔持续冲洗引流，次日体温恢复正常，关节积液送细菌培养结果：沙门氏菌感染。术后第3天(4月2日)再次寒战、发热，体温最高38.4 ℃。4月3日于我院急诊科就诊，以“沙门氏菌感染”收入我科。病史中无新冠肺炎流行病学史。入院查体：体温38.6 ℃，脉搏118次/min，血压135/71 mmHg，轮椅推入病房，发育正常，营养欠佳，神清。心肺腹无特殊。脊柱、双上肢无畸形，运动感觉可。双髋部及大腿上段无明显肿胀，无皮肤破损，双髋部无压痛，局部未触及异常活动及骨擦感，纵向叩击痛阳性，“4”字试验阴性，双髋关节活动正常。右膝关节屈伸活动可，局部轻度压痛，皮温不高，未见明显肿胀。左膝关节支具外固定良好，敷料包扎，左膝关节灌洗装置呈持续引流状态，引流液清亮，左足背动脉搏动良好，左踝关节及左足各足趾活动正常。足背动脉搏动存在，末梢血运良好。辅助检查，4月3日血常规：白细胞(white blood cell，WBC)9.33×109/L，中性粒细胞百分比72.2%，淋巴细胞百分比20.6%，血红蛋白86 g/L，血小板数目300×109/L。红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)83 mm/h。肝肾功能未见明显异常。风湿系列示抗链“O”110 IU/ml，类风湿因子10 IU/ml，C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)定量66.94 mg/L，降钙素原0.01 ng/ml。自身抗体谱系列：抗SS-A阳性、抗SS-B弱阳性、抗Ro-52弱阳性，余阴性。肥达氏：O型伤寒1∶160阳性，H型伤寒1∶160阳性，甲乙型副伤寒阴性。胸部CT、心脏超声、心电图、腹部超声未见异常，入院初步诊断：(1)沙门氏菌感染；(2)左膝关节化脓性关节炎；(3)双侧股骨远端，胫骨近端骨髓炎；(4)贫血；(5)低蛋白血症；(6)干燥综合征。诊疗经过：入院次日(4月4日)体温最高38.8 ℃，给予莫西沙星(4月18日更换为左氧氟沙星)抗感染，纠正营养不良等措施。持续左膝关节冲洗引流，体温波动于37.6～39.2 ℃，伴畏寒，连续三次膝关节灌洗液细菌培养均为沙门氏菌，常规药敏试验结果：对阿米卡星、庆大霉素、左旋氧氟沙星、环丙沙星、美洛培南、亚胺培南、米诺环素、复方新诺明、头孢吡肟敏感，对头孢西丁、哌拉西林耐药。4月9日体温升至40 ℃，伴寒战，加用亚胺培南西司他丁(泰能)抗感染。4月16日复查双侧膝关节MRI结果与外院报告相同。腹部、盆腔CT平扫未见明显异常。多次关节腔积液抗酸杆菌涂片及培养阴性，多次血液一般细菌及厌氧菌、真菌培养结果阴性，粪便及尿细菌培养未见异常。4月16日高热，体温40 ℃，伴寒战，停用泰能，更换为头孢吡肟，更换左膝关节腔冲洗管(发现管腔已部分堵塞，提示之前的冲洗引流不充分)，更换冲洗管后持续冲洗引流，引流液基本清亮，偶有少量浑浊物流出。4月18日根据药敏加用多西环素，4月18日～4月23日体温持续在37 ℃以下。病程期间多次多学科(感染科、骨科、风湿科、重症医学科、药剂科、检验科等)会诊，参与诊疗方案的制定、调整。4月24日发热反复，最高体温37.5 ℃，4月25日38.5 ℃。再次请骨科会诊，建议转科手术干预，转入骨科后继续充分关节腔灌洗引流，患者体温恢复正常，截至修稿，患者已施行左股骨骨髓炎滴注引流术，体温正常20余天，炎症指标恢复(见图2)，病情尚在进一步观察中。

L1：脂肪抑制矢状面T2W1股骨下段、胫骨上段局限性骨质破坏，周围肌肉组织明显肿胀，髌骨见斑片状高信号影；R1：矢状面T2W1股骨下段、胫骨上端骨髓腔见斑片状高信号影；L2：脂肪抑制冠状面T2W1膝关节间隙变窄，骨髓腔内见边界不清大片状高信号影；L3：脂肪抑制横断面T2W1骨髓腔斑片状高信号影，周围肌肉组织明显肿胀

图2 抗生素使用，关节腔引流与炎症指标、体温的变化情况图

2 讨论

2.1沙门氏菌是属于肠杆菌科的一种革兰阴性非产芽胞杆菌，临床沙门氏菌病可分为5类综合征：小肠结肠炎(食物中毒)、伤寒、菌血症或败血症、局部感染以及慢性感染携带者[1]。沙门氏菌导致骨关节受累的发生率<1%[2]，表现为骨髓炎和(或)关节炎，常见于镰状红细胞贫血、应用糖皮质激素、有手术或创伤史、糖尿病、淋巴瘤、自身免疫疾病等患者[3]。本例患者患有干燥综合征，因视神经炎有大剂量糖皮质激素使用史，均为其罹患沙门氏菌骨关节感染的危险因素。临床表现可隐匿起病，伴随疾病进展出现发热(稽留热或弛张热型)、骨痛、关节红肿，消化道症状少见。实验室检查多有WBC血象正常，ESR增快，CRP增高，血培养阳性率低，受累骨髓及关节液细菌培养阳性率高。MRI检测为骨髓炎的诊断提供可靠的影像学依据，其敏感度和特异度分别为82%～100%和75%～96%[4]。

2.2药物治疗方面，尽管伤寒沙门氏菌对氟喹诺酮类药物的耐药率可能高达70%，但氟喹诺酮类、磺胺甲基异恶唑-甲氧苄胺嘧啶(SMZ-TMP)、氨苄青霉素和第三代头孢菌素仍推荐用于骨髓炎的抗感染治疗。文献报道临床效果不佳并非细菌耐药性的产生，而是与该抗生素在局部组织的渗透性及最低抑菌浓度相关[5]。因此其治疗方面需要长程抗生素治疗，文献报道疗程为6周至6个月，给药方式以静脉联合用药控制病情后继续口服给药[5～8]，同时大部分患者需联合外科切排手术或引流治疗，不能局限于关节腔镜下治疗[9]，然多数仍预后不佳，遗留关节功能残疾或反复复发[8]。本例患者多次关节腔积液细菌培养沙门氏菌阳性，提供了明确的病原学诊断证据，MRI检查为骨髓炎的诊断提供了特异性证据。患者病程中曾一度出现WBC减少，其前后病情均呈高热持续状态，考虑与沙门氏菌感染使WBC聚集于边缘池所致释放障碍有关，仅给予粒细胞集落刺激因子注射1次后WBC恢复至8.49×109/L。迄今为止现有文献中没有RCT研究提供沙门氏菌骨关节感染的规范诊疗依据[7]。因此，对于沙门氏菌骨关节感染的诊疗需要临床医师的高度重视和及时的多学科会诊。观察本例患者的病情演变提示首要治疗应该是外科充分的关节腔引流，同时依据药敏结果联合敏感抗生素治疗，病程中体温正常均是在充分关节腔引流阶段，但单纯关节腔引流并不能彻底解决进行性骨髓炎病变，导致发热很快反复。该病例骨关节的病变范围广泛，同时伴随自身免疫性疾病，一般状况较差，促使其病情复杂难治。因缺乏标准化治疗的指导，外科干预滞后，尽管内科依据药敏结果积极联合抗生素治疗，患者病情仍加重迁延，远期预后不容乐观，可能导致进展的骨质破坏甚至关节功能丧失。提醒临床医师对本病应加强认识，在尽早明确诊断基础上积极外科干预联合敏感抗生素方案值得推荐。