腹腔镜D2根治术联合完整系膜切除术治疗进展期胃癌的临床疗效分析

郭 帆，黄琳凯，朱家佳，韩 斌

胃癌是目前世界已知最常见的恶性肿瘤之一，是与癌症疾病死亡相关的第四大主要原因[1]。根据全国肿瘤中心2015年发布的中国癌症统计资料显示，目前我国胃癌属于第二大原发性癌症，病死率也高居第二位，仅次于肺癌[2]。目前治疗进展期胃癌受到普遍广泛认可的术式为第二站淋巴结完全清扫的胃癌根治术，即胃癌D2根治术。然而，D2根治术后胃癌以腹膜复发为主的高复发率并未降低[3,4]。自1982年Heald等[5]提出全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)，2009年Hohenberger等[6]提出完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision,CME)，以及近年龚建平提出的胃癌D2+CME术式和亚微外科理论[7,8],现D2根治术+CME逐渐成为胃肠外科医师关注的热点。本研究比较腹腔镜辅助下D2根治术+CME术式与标准D2根治术对进展期胃癌的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018-01～2018-12于郑州大学第二附属医院普外科行腹腔镜治疗的80例胃癌患者的临床资料，根据接受术式不同分为研究组(采用腹腔镜下D2根治术+CME治疗)和对照组(采用腹腔镜下标准D2根治术治疗)，每组40例。两组年龄、性别、体质量指数、肿瘤部位、TNM分期等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

续表1

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)术前行胃镜、组织活检病理确诊为进展期胃癌；(2)TNM分期为Ⅱ～Ⅲ期；(3)术前行CT、彩超等影像学检查确诊无远处转移；(4)首次手术；(5)病历资料完善者；(6)行腹腔镜胃癌D2根治术。排除标准：(1)无法耐受或拒绝手术；(2)既往行腹部手术；(3)发现肿大淋巴结合并成团，且侵犯邻近脏器；(4)术中转开腹手术。

1.3手术方法 术前进行健康教育，禁食12 h,禁水6 h。(1)研究组：行腹腔镜下D2根治术+CME治疗。患者取仰卧人字位，采用5孔法，脐上切口创建观察孔并建立CO2气腹。采用胰中间入路法，于横结肠中部上缘偏左打开大网膜进入胃网膜囊腔,向左游离至脾曲，找到胃网膜左系膜和横结肠系膜的交汇处，行钝性分离后，充分暴露胃网膜左系膜根部的胃网膜左动脉，利用超声刀及血管夹夹闭、离断胃网膜左动脉，完成胃网膜左系膜的分离。在胃网膜右系膜与横结肠系膜的交汇处可找到“膜桥”，打开后沿着膜床钝性分离并完整剥离胃网膜右系膜，充分显露“海氏干”、“结肠中动静脉”、“凯旋门”等解剖标志，完成No.6和No.14v淋巴结的清扫。在胰腺上缘胃左动脉根部，打开附着的系膜，分离胃左系膜及胃后系膜间的膜床，沿膜间行钝性分离，将胃左动静脉、脾动脉及由脾动脉发出的胃后血管显露出来。夹闭并离断胃左动静脉及胃后血管，可扫除No.7、No.9及No.11淋巴结。沿肝固有动脉方向在胃十二指肠动脉表面找到膜床，利用超声刀分离暴露胃右血管根部，断开血管后充分显露胃右系膜，扫除No.5淋巴结。接着向左缓慢分离找到肝固有动脉和门静脉，同时扫除No.12a淋巴结。在胰腺上缘沿肝总动脉向左侧分离，可完成No.8a、No.8p淋巴结的清扫，胃短系膜的根部为胃短血管的发出处，以脾脏发出的血管为系膜床，向上延伸至膈肌角，在胃短系膜根部断开胃短血管，可将胃短系膜完整切除。术中依据肿瘤位置，合理评估并选择根治性近端胃、远端胃或全胃切除术，切除前需确定术前留置胃管位置，完成部分胃或全胃切除后采用BillrothⅠ或Roux-en-Y式吻合方式进行消化道重建，清洗腹腔、留置引流管。(2)对照组：采用腹腔镜下标准D2根治术。手术方法依据第15版日本《胃癌处理规约》[9]中的有关规约进行手术操作。离断胃结肠韧带，向两侧分离至结肠脾曲和结肠肝区，结扎离断胃小血管，扫除胃网膜右血管淋巴结，夹闭切断胃网膜右动静脉，扫除幽门下淋巴结。游离结肠静脉干，清扫肠系膜上静脉周围淋巴结。夹闭离断胃左动静脉，完成胃左动脉、脾动脉、腹腔动脉淋巴结清扫。沿胃十二指肠动脉游离，于胃右动脉根部行结扎离断，结扎切断冠状静脉，扫除胃十二指肠韧带内及肝总动脉淋巴结。术中胃的切除范围、消化道重建方式及术后处理依据同研究组。所有手术操作均由同一组医师完成，无中转开腹者。

1.4观察指标 (1)术中指标：手术时间(开始切皮的时间到完成关闭穿刺口的时间)、术中出血量(根据吸引装置的总液体量减去冲洗生理盐水的量，以及吸取血液的纱垫重量进行计算)、淋巴结清扫个数；(2)术后一般情况：两组的首次肛门排气时间、腹腔引流管引流量(通过引流袋的液体量计算)、首次进食时间、首次下地时间、住院时间、术后并发症发生率；(3)手术疗效：两组术后1年的无瘤存活率、肿瘤复发且存活及病死率。

1.5随访 通过电话、门诊、入院等方式对入组病例进行随访，通过胃镜、增强CT、肿瘤相关标志物等检查方法确认是否有复发或转移情况发生。随访时间截至2019-12。

2 结果

2.1两组术中指标及术后一般情况比较 与对照组相比，研究组手术时间更短、术中出血量更少、淋巴结清扫个数更多，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组首次排气时间、首次进食时间和住院时间显著短于对照组(P<0.05)，腹腔引流管引流量显著少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术中指标及术后一般情况比较

2.2两组术后并发症发生率比较 研究组术后发生切口感染2例，腹胀6例，肺部感染1例；对照组术后发生切口感染2例，吻合口瘘3例，腹胀14例，肺部感染2例；研究组术后并发症发生率显著低于对照组(22.50% vs 52.50%；χ2=10.912，P=0.000)。对于出现并发症的患者予以对症处理后均好转。

2.3两组术后1年的疗效状况比较 在随访过程中，研究组有8例(20.00%)出现肿瘤复发，对照组有16例(40.00%)出现肿瘤复发，两组复发率比较差异无统计学意义(χ2=3.810，P=0.051)。研究组有2例(5.00%)死亡，对照组有5例(12.50%)死亡，log-rank检验结果显示，两组术后生存情况差异无统计学意义(χ2=2.735，P=0.143)。两组生存曲线见图1。

图1 两组生存曲线图

3 讨论

3.1胃癌是我国第二大癌症，其总体病死率一直居高不下。对于明确胃癌的患者，手术治疗是最有效也是唯一可能治愈胃癌的手段。目前D2根治术仍是治疗胃癌的指导性术式[10]。D2根治术包括彻底切除原发灶以及系统地清扫淋巴结。然而术后病理淋巴结阴性的患者复发率仍较高[11]。龚建平[12,13]通过对术后标本进行连续病理切片，发现胃系膜内也存在癌细胞，认为进展期胃癌还存在区别于其他四大转移途径外的“第五转移”，基于此提出“第三根治原则”，即除了淋巴结的清扫，更注意胃系膜的完整切除。随着胃系膜解剖理论的不断完善，D2根治术+CME术式越来越受到外科医师的重视。

3.2本研究结果显示，研究组的手术时间显著短于对照组，这与党鹏远等[14]的研究结果相似。而李红浪等[15]针对106例胃癌患者开展的研究发现，行胃系膜切除术延长了手术时间。手术中膜间隙的正确行走使手术步骤更标准化，更利于学习，然而新术式的熟练掌握需要一定的学习曲线。研究结果的不同可能与解剖的认知、步骤选择、熟悉程度等因素有关。

3.3曹志新[16]提出D2+CME术式可使胃癌手术步骤更标准化，解剖层次更清晰，出血量及副损伤更少。本研究结果显示，研究组术中出血量显著少于对照组，淋巴结清扫个数显著多于对照组。与标准D2根除术不同，D2根除术+CME术式沿着膜间隙行走，系膜间隙组织疏松，无血管及神经行走，极少引起分离出血，并且腹腔镜的放大作用有利于对系膜间隙的辨认，更便于膜间隙内的行走，很大程度上减少了组织大束结扎引起的出血，从而降低术中出血量。淋巴结清扫个数是评价胃癌手术质量的重要标准之一，胃系膜的完整切除，使得淋巴结保持完整性的同时得到完全清除，避免淋巴结损伤造成的肿瘤细胞脱落，保证了手术的根治性。标准D2根除术虽然对淋巴结的清扫范围有了较为明确的规定，但对于淋巴结清扫的解剖学边界尚未有准确的阐述，手术的流程及手术质量尚缺乏规范[17]，因此胃癌淋巴结的清扫很大程度上依赖于术者的个人经验。D2根除术+CME术式可以指导临床医师掌握胃肠及其系膜的由来、分布融合特点、间隙层面等理论知识，并将其应用于实践，极大规范了胃癌淋巴结的清扫，减少术中出血对手术视野的影响，便于术者对可疑淋巴结的辨认，并且在间隙层面指导下能够清晰辨别淋巴结与周围的解剖关系，降低淋巴结清扫的难度，保证区域淋巴结清扫的彻底性，增加清扫淋巴结的数目。同时，淋巴结的清扫数目也有助于评估胃癌的病理分期，为患者术后的继续治疗提供有力依据[18]。本研究结果提示，腹腔镜下D2根除术+CME术式能够达到根治术要求的根治程度以及淋巴结清扫范围，且较标准D2根治术在淋巴结清扫方面有优势。

3.4本研究中，研究组首次排气时间、首次进食时间和住院时间显著短于对照组，腹腔引流管引流量显著少于对照组，这是由于腹腔镜下D2根除术+CME术式主要在系膜间隙中进行操作，很大程度上避免了对重要血管、神经的损伤，减轻炎症反应，减少对肠道功能的影响。本研究结果提示D2根除术+CME在术后恢复方面较腹腔镜下D2根治术更优，这与党鹏远等[14]的研究结果存在差异，这可能与本研究中心鼓励术后患者早期下地活动有关。另外，本研究结果显示，研究组的术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。秦新裕等[19]认为，规范、标准的胃癌手术可有效降低术后并发症发生率。与腹腔镜下D2根治术相比，腹腔镜下D2根除术+CME术式可使手术更加规范化、精细化，以更少的操作解决更复杂的问题，有效减少手术的医源损伤，减少手术对机体正常机能的干扰,促进术后患者生理功能的正常恢复,降低术后并发症的发生率。

3.5肿瘤复发是导致胃癌术后患者预后不良的主要原因，有研究[20]显示，进展期胃癌术后患者的复发率高达50.0%～70.0%。本研究结果显示，研究组有8例(20.00%)出现肿瘤复发，对照组有16例(40.00%)出现肿瘤复发；另外，研究组有2例(5.00%)死亡，对照组有5例(12.50%)死亡，两组术后复发及生存情况差异无统计学意义(P>0.05)，这与李红浪等[15]的研究结果相似。两组术后生存情况的未能显示出统计学差异可能与本研究纳入病例数较少，随访时长不足有关。标准D2根除术强调淋巴结的清扫，忽略了清扫淋巴结过程中可能打开的“信封”样结构，从而造成癌泄露[21,22]，为肿瘤复发埋下了隐患。而D2根除术+CME术式更强调系膜切除的完整性，实现了理想中的肿瘤完整切除，保证了手术的无瘤操作原则，可以避免肿瘤细胞脱落而引起的腹腔内肿瘤的种植、转移，减少术后肿瘤的复发，改善预后。

3.6本研究有以下不足：(1)本研究属单研究中心，纳入病例数有限，需进一步扩大入组病例数；(2)本研究的研究对象是进展期胃癌，对于早期、晚期胃癌未纳入研究，需对此开展病例收集以进一步探讨；(3)随访时间较短，只探讨了术后1年的手术疗效，需继续加大随访时间跨度。

综上所述，与标准D2根除术相比，D2根除术+CME术式在手术时间、术中出血量、清扫淋巴结个数、术后胃肠功能恢复时间、住院时间等方面均显示出优势。D2根除术+CME术式理念的建立能促进临床医师进一步认识胃癌根治术，为胃癌根治术提供一个更合理、更规范的手术方式，但其对患者术后长期的临床疗效仍有待进一步加大样本量、延长随访时间进行论证。