多层螺旋CT小肠造影对炎症性肠病的诊断价值

张咏雪， 单 华， 周金彬

南京中医药大学第二附属医院/江苏省第二中医院 医学影像科， 江苏 南京 210017

炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)在世界范围内被认为是重要的医疗健康问题，其发病率高且严重影响患者生存质量。分析指导IBD的治疗需要根据临床症状及体征、内镜、实验室检查和影像学特征等方法[1,2]，且克罗恩病(Crohn’s disease, CD)患者的个体化治疗需基于对其炎症活动性的准确评估[3]，然而，对活动性炎症的评估不是一项简单的工作，需要多学科方法的联合应用[4]。计算机断层扫描肠造影(Computed tomography enterography, CTE)因其实用性和可靠性成为评估IBD的重要影像学技术[5]，CTE可实现整个胃肠道的可视化，可以准确评估肠道粘膜炎症水肿、管腔狭窄和瘘管形成，并可以评估CD炎症活动性[6,7]。本研究通过CTE及肠镜检查，寻找IBD患者CTE的相对特异性征象，探讨其对诊断IBD的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2015年5月～2019年8月我院临床疑诊为IBD患者150例，其中男性86例、女性64例，年龄21～79岁，平均(56.93±23.17)岁，患者均有不同程度的持续或间断发作的腹痛、腹泻、粘液脓血便，以及里急后重等症状，部分患者伴有不同程度的全身症状。入院后，均行CTE、结肠镜、病理组织活检，结合临床症状、放射影像学及结肠镜特征、组织病理学特征等，排除48例为其他肠炎(肠结核、细菌或病毒性肠炎、抗生素相关性肠炎等)，确诊102例为IBD，其中溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis, UC) 44例、CD 58例，诊断标准依照2018年炎症性肠病诊断与治疗共识意见[8]。纳入标准：符合IBD临床症状；年龄>20岁；可耐受结肠镜及CTE等检查；有明确病理结果患者；对该研究知情并自愿签署知情同意书患者。排除标准：病情危重以致不能耐受结肠镜或拒绝肠镜检查；伴有重大基础疾病，如肝硬化、重症感染、消化道肿瘤等；病例资料及检查结果不完整或诊治过程中不配合检查患者。

1.2 检查方法

CT小肠造影检查前准备：CT小肠造影在结肠镜检查前5天内，采用德国西门子64排螺旋CT进行，检查前一天低渣饮食，晚餐后禁食不禁水，使用缓泻剂(磷酸钠盐口服液稀释至1000 mL后口服)进行肠道准备，检查前100 min内分5次口服完2.5%甘露醇溶液2000 mL，伴肠梗阻患者可不服用。为使胃及空肠上段良好充盈，在CTE扫描前再饮用250 mL，并肌注山莨菪碱针10 mg，青光眼、前列腺肥大患者可不用。

CT小肠造影检查：患者仰卧位，扫描范围自膈肌水平至耻骨联合水平，对每位患者进行CT平扫及动脉期、静脉期增强扫描，非离子型对比剂90 mL通过高压注射器经肘前静脉注射，注射速率3 mL/s，6 s后进行动脉增强扫描，20 s后行静脉期扫描。扫描参数：管电流200～250 mA，管电压120 kV，层厚5 mm，层间距5 mm，螺距0.993。

肠镜检查：肠镜检查前24 h需肠道准备，进食低渣流食，检查当天禁食并给予冲服复方聚乙二醇肠道准备，检查前60 min左右口服2.5%甘露醇溶液1000 mL，检查前10 min给予山莨菪碱10 mg、地西泮10 mg、盐酸哌替丁50 mg肌注，检查过程中仔细观察病变部位及其粘膜情况并取活检。

1.3 观察指标

将CTE扫描图像传输至工作站，进行冠状面、失状面等多平面重建，仔细观察肠壁强化、异常增厚、管腔狭窄、腹腔脓肿或瘘管情况、肠系膜血管，以及淋巴结增生情况。活动性炎性疾病的影像学特征包括黏膜异常增强、粘膜增厚、分层状改变、肠系膜血管增生、黏膜溃疡、脓肿、瘘管形成、肠系膜淋巴结肿大等[9,10]。肠镜检查观察病变肠段准确定位，留取组织活检，用以病理确诊。所有检查均由2名该专业5年以上诊断经验的副主任医师采用双盲法进行，结论不一致时通过邀请上级主任医师讨论得出结果。

1.4 统计分析

使用SPSS 22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量数据统计描述为(平均值±标准差)，行t检验比较组间均值差异。计数资料的描述采用百分比，进行卡方检验表达组间构成比差异。Kappa系数用于评估CTE检查与肠镜检查病变肠段定位结果之间的一致性，分别为较差(k≤0.40)、中等(0.40

2 结果

2.1 IBD(CD、UC)与其他肠炎的CTE表现

对患者CTE影像学表现进行评估(表1)。从表1可知，CD及UC患者有肠壁增厚表现的占比明显较高(χ2=68.07，P<0.001)，肠壁异常强化、肠道狭窄、肠系膜血管增生发生率均较普通肠炎高。

表1 IBD(CD、UC)与其他肠炎的CTE表现

2.2 CTE对IBD的诊断性分析

150例临床表现疑诊IBD患者最终排除48例，确诊102例为IBD。根据其CTE影像学结果进行诊断性分析，其中肠壁异常强化(灵敏度：79.41%，特异度：81.25%)与肠壁增厚(灵敏度：91.18%，特异度：75.00%)对IBD的诊断效能较高，而CTE其他征象诊断效能相对一般。详见表2。

表2 CTE对IBD的诊断性分析

2.3 CTE和肠镜检查对CD、UC病变部位检测的一致性分析

对IBD患者进行CTE及肠镜检查，并由此评估病变部位。102例病变部位检查结果如表3所示，通过Kappa一致性检验表明，CTE与肠镜检查对CD、UC病变部位检测具有较高的一致性(k=0.812，P<0.001)。

表3 CTE和肠镜检查对CD、UC病变部位检测的一致性分析

2.4 CTE对CD活动度的鉴别

本研究根据克罗恩病活动指数 (Crohn’s disease activity index, CDAI) 对疾病活动性严重程度进行评价，CDAI<150分为缓解期，CDAI≥150分为活动期。入组58例CD患者活动期32例、缓解期26例。缓解期患者肠壁粘膜多呈均匀强化，活动期肠壁较厚及分层强化表现明显，并且活动期患者肠系膜血管增生较多见，与缓解期相比均存在统计学差异(P<0.05)。详见表4。

表4 CD活动度在CTE影像学特征下的差异

3 讨论

近年来，随着多探测器CT的发展，CT成像空间分辨率迅速提高，为更好地进行多平面重建奠定了基础[11]，CT造影已成为评估可疑或已知小肠疾病患者的最重要技术之一[5]。使用CT造影评估炎症性肠病的目的在于可视化整个器官的扩张或狭窄程度及肠壁情况，以及通过静脉造影剂评估增强方式及程度[12]。数十年前在引入胃肠道内窥镜检查之前，放射学是检查是评估胃或结肠病变的金标准[13]。肠镜在检测小的粘膜异常(如粘膜变红或溃疡)方面优于CT小肠造影[14]，由于内窥镜检查能够直接直观地显示胃肠道粘膜颜色及其他细节，并且可于内镜下取粘膜进行病理活检，因此在IBD的诊治中发挥着至关重要的作用，它是诊断IBD最基础、最重要的检查[15]。然而，由于肠镜检查只能观察胃肠道粘膜表面情况，并且CD与UC病理学活检并无特异性[16]，因此，仅通过肠镜检查对IBD进行病情评估仍有局限性。此外，通过本研究数据也可证实CT小肠造影与肠镜检查在定位病变肠段方面有较高的一致性。因此，小肠造影仍然是炎症性肠病中放射学诊断的重要检查之一。

目前，CTE和MRE都是评估IBD的成熟技术，而CTE对活动性小肠炎症的检测具有很高的灵敏度和特异性，与MRE相比，CTE具有更好的观察者间的一致性，并具有较高的空间分辨率和对比度分辨率，增强CT造影能准确检测出炎症过程[17,18]。与内窥镜检查相比，它还可评估相邻肠系膜和脂肪的壁外表现，并筛查IBD大多数并发症，包括瘘管、脓肿和狭窄[19]。重要的是，经验丰富的放射科医师可通过CTE将活动性CD与非活动性CD进行鉴别。

本研究总结了CTE检查中IBD大部分可能的肠内和肠外发现，根据数据可知，CTE显示肠壁增厚及异常强化是IBD的基本特征，对IBD诊断的准确率较高，分别为86%和80%，这主要是由于IBD患者小肠粘膜及粘膜下层炎症水肿、粘膜充血等致黏膜肌层增厚所引起[20]。本研究中大多数CD、UC患者及少数其他肠炎患者均表现为不同程度的肠壁粘膜增厚，然而与UC不同的是，CD通常表现为肠壁非对称性增厚，肠系膜侧肠壁增厚较明显，UC则多为对称性增厚，本研究未对此肠镜特征进一步统计分析。

有研究认为CD患者肠道粘膜分层状态改变与其疾病严重程度密切相关[21]，本研究发现，肠粘膜均匀强化的CD患者多处于疾病的稳定期，而分层强化患者多处于疾病的活动期，这种肠壁内信号衰减可能与肠壁水肿有关，而肠壁水肿增厚又与CD的活动性有关[15]。有文献报道，CTE测量的肠壁厚度与内镜SES-CD评分及临床CDAI评分具有良好的相关性[22]。然而，粘膜分层强化等放射学特征并非CD所独有，它们也常见于其他情况，如放射源性和移植物抗宿主病所致肠炎[23]，因此，CTE对CD活动性评价需经验丰富的放射科医师通过多种反射学征象综合评估。此外，梳状征也是CD活性期的特征性表现，这是因为活动期CD肠系膜血管增生、增多、迂曲，排列成梳齿样[24]，CTE恰能清晰地显示肠系膜及其血管的改变。本研究发现活动期CD患者84.38%的患者伴有肠系膜血管增生，明显高于缓解期CD患者。

本研究存在相关局限性，首先，研究为单中心小样本试验，研究存在样本选择偏移；其次，CTE及内镜检查分别由2位相关科室医生执行，可能存在报告差异，并且内镜操作没有手术录像，无法对手术过程及内镜报告进行分析；最后，因部分IBD病变特征是斑片状的，受累区域为离散分布，病理活检取材存在其局限性，有病理活检假阴性的可能。

综上，CTE能较好地显示IBD肠壁、肠外病变及并发症，对IBD有较高的诊断价值，对IBD患者的病变肠段定位与肠镜有较高一致性，对CD的活动性评估有一定的临床应用价值。