超声心动图对胎儿卵圆孔血流受限或提前闭合的临床诊断价值分析

于 娜， 李 燚， 曹文明， 赵立蓥， 邵 琳*

1. 山东省立第三医院， 山东 济南 250031; 2. 昌乐县人民医院， 山东 潍坊 262400

卵圆孔(foramen ovale，FO)血流受限或提前闭合(foramen ovale restriction or closure，FO-R/C)是胎儿时期出现的心脏结构异常，临床检出率1%左右[1]。正常心脏结构伴FO-R/C会导致胎儿心脏血流动力学发生变化，与右心室扩张、三尖瓣反流、心包积液、心力衰竭，甚至是围产期不良结局有关[2]。超声心动图具有无创、便捷、实时动态成像等优势，可定量或半定量测量心脏形态、结构和功能状态，是目前诊断FO-R/C的唯一有效方法[3]。本研究通过病例回顾分析法探讨了超声心动图诊断FO-R/C的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①单活胎；②胎龄30周以上。排除标准：①三尖瓣瓣膜病、肺动脉狭窄、主动脉弓缩窄、动脉导管痉挛或早闭；②左心先天发育不良综合征；③双胎及以上。回顾性选择2012年2月～2018年12月于山东省立第三医院B超室常规围产检查发现的31例FO-R/C胎儿作为观察组，孕妇年龄21～37岁，平均(38.51±6.02)岁;胎龄32～39周，平均(36.51±4.75)周;男20例、女11例。另选择同期行超声心动图检查的30例正常胎儿为对照组，孕妇年龄20～38岁，平均(38.75±6.36)岁;胎龄33～40周，平均(36.74±5.26)周;男19例、女11例。两组基线资料比较均衡性良好，具有可比性(P>0.05)。本研究已获得我院伦理委员会批准。

1.2 方法

超声心动图所用仪器为GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，3D容积探头频率4～8 MHz。于胎儿四腔心切面、主动脉弓长轴切面观察左/右心房、心室、卵圆孔形态和结构特征，记录房间隔膨出瘤、动脉导管弯曲或呈“S”形改变、静脉导管A波倒置或消失、右心增大、三尖瓣反流等超声征象；测量卵圆孔(FO)直径、各心腔大小、主动脉和肺动脉内径；彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging，CDFI)模式下观察血流束宽度，脉冲多普勒测量FO最大流速、收缩期峰值血流速度、舒张期峰值血流速度、肺动瓣血流速度、主动脉瓣血流速度；计算右室与左室内径比值(RV/LV)、右房与左房内径比值(RA/LA)、主肺动脉与主动脉内径比值(MPA/AO)、肺动瓣上/主动脉瓣上血流速度比值 (VMPA/VAO)、FO与主动脉瓣环比、FO与右房横径比、心胸比、静脉导管阻力指数等参数。其中，静脉导管阻力指数=(收缩期峰值血流速度-舒张期峰值血流速度)/收缩期峰值血流速度。

胎儿FO-R/C超声诊断标准[4,5]：卵圆孔血流受限(FO-R)：胎儿FO内径<3 mm，FO血流速度>120 cm/s；卵圆孔提前闭合(FO-C)：卵圆窝处无卵圆瓣开放，FO无血流通过，心房水平无分流。

1.3 随访

所有超声诊断患有FO-C/R的胎儿均于出生3天随访。死胎或出生后死亡的患儿在家属同意下进行尸检。以尸检结果或出生后超声心动图结果为准，观察超声心动图诊断FO-R/C的价值。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 超声心动图征象

FO-R/C的超声心动图表现为右心房不同程度增大，左心比例减小，部分伴房间隔膨出瘤和不同程度三尖瓣反流，少数出现心包积液和静脉导管A波倒置或消失。观察组31例胎儿中右心房扩大检出率最高，占74.19%，其次为动脉导管弯曲或呈“S”形改变，占64.52%，房间隔膨出瘤和三尖瓣反流检出率均为29.03%， 心包积液、静脉导管A波倒置或消失分别检出5例和6例(表1)。典型FO-C患儿的超声心动图见图1。

表1 超声心动图征象分布

图1 典型FO-C患儿的超声心动图

2.2 超声定量指标对比

观察组胎儿FO最大流度、RV/LV、RA/LA、MPA/AO、VMPA/VAO、心胸比、静脉导管阻力指数均大于对照组(P<0.05)，FO直径、FO与主动脉瓣环比、FO与右房横径比小于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 FO-R/C胎儿与对照组胎儿超声定量指标差异

2.3 超声心动图定量指标诊断FO-R/C价值分析

本组31例胎儿中，1例于36周+2发生宫内死亡，经尸检证实为FO-C，死于心力衰竭；1例死于出生后第2天，经尸检证实为FO-C合并坏死性小肠结肠炎穿孔；1例死于出生后第5天，经尸检证实为FO-C合并重度三尖瓣反流和心包积液。另外28例出生后均复查超声心动图证实为FO-R/C，其中3例伴先天心脏畸形(2例室间隔缺损，1例动脉导管未闭)，25例未合并先天心脏畸形，可知超声心动图诊断FO-R/C与实际结果符合率100%。以尸检或出生后超声心动图结果为准，采用多变量ROC分析FO直径、FO最大流度、RV/LV、RA/LA、MPA/AO、VMPA/VAO、FO与主动脉瓣环比、FO与右房横径比、心胸比、静脉导管阻力指数诊断FO-R/C的曲线下面积(AUC)，以RA/LA、VMPA/VAO、FO最大流度、静脉导管阻力指数诊断FO-R/C的效能较高，见图2、图3和表3。

表3 超声心动图定量指标诊断FO-R/C的效能

图2 FO最大流度、RV/LV、RA/LA、MPA/AO、VMPA/VAO、心胸比、静脉导管阻力指数诊断FO-R/C的ROC曲线

图3 FO直径、FO与主动脉瓣环比、FO与右房横径比诊断FO-R/C的ROC曲线

3 讨论

卵圆孔是胎儿时期左右心房血液流通的重要通道，由卵圆孔和卵圆孔瓣组成，胎儿时期卵圆孔保持有效开放是左心血液来源的重要保障，在左心和主动脉正常发育中起关键作用。当卵圆孔孔径变小或卵圆孔瓣开放受限时，导致左右心房间分流的血流受限，引起相应血流动力学改变。目前FO-R/C发病原因和机制尚不十分清楚，胚胎发育时期，房间隔原发孔封闭前会在顶部逐渐吸收形成继发孔，并形成一层隔膜(继发隔)。有学者认为FO-R/C与胚胎发育时期原发隔过度增长有关，导致左右心房间无FO形成，原发隔与继发隔融合导致FO提前关闭[6]。也有学者认为继发隔过度增生导致FO-R/C[7]。妊娠晚期FO-R/C的形成可能与胎儿肺血管发育有关，肺血管形成导致左心房血容量增加，左心房压力升高，使卵圆孔瓣活动受限，继而诱发FO-R/C[8]。FO-R/C胎儿合并先天性心脏病可能由血流动力学异常导致[9]。未合并先天心脏畸形FO-R/C胎儿多数预后良好，但部分可出现右心室扩张、严重三尖瓣反流、心包积液、心力衰竭，甚至胎死宫内。FO-C被证实与早产、孕妇先兆子痫和胎盘早剥、胎儿积水和坏死性小肠结肠炎穿孔有关[2]。因此早期诊断FO-R/C对于改善妊娠结局有重要意义。

超声心动图是诊断FO-R/C的首选影像手段，其特征主要为右心房扩大，这是因为FO血流受限或闭合直接影响右心房分流至左心房血流，导致右心房容量性负荷过重，继而右心房代偿性增大。其他表现如左心房血流明显减少、容量缩小、主动脉内径变细，但左心室结构、功能及主动脉瓣膜可表现为正常。相关报道显示未合并先天性心脏病而右心增大胎儿中27%为FO-R/C[10]；闫合理等[11]发现FO-R/C胎儿均存在右心增大、左心比例缩小以及伴不同程度三尖瓣反流；刘凤霞等[12]报道FO-R/C胎儿中均存在右心房扩大，其中62.07%伴三尖瓣反流。本研究中研究组右心房扩大检出率74.19%，在各超声征象中比例最大，提示右心房扩大是FO-R/C最典型超声特征。房间隔瘤样膨出是房间隔局限性膨入一侧心房，超出左右心房横径25%，在先天性心脏结构异常中较为少见，超声心动图上呈“风袋状”或“气球状”。房间隔瘤样膨出与异常房间隔有关[13]，FO-R/C导致右房压力增高，房间隔呈瘤样膨出。Uzun等[10]发现房间隔瘤样膨出胎儿中22%合并FO-R/C，本研究房间隔瘤样膨出占29.03%，与谷孝艳等[1]统计结果一致。动脉导管是胎儿血液循环主要通路，动脉导管弯曲或呈“S”形改变是FO-R/C血流受限的重要影像标志，Uzun等[10]发现FO-R胎儿中65%存在动脉导管弯曲或呈“S”形改变，但是也有研究指出动脉导管随着胎龄的增长可逐渐出现弯曲，且弯曲程度加大，动脉导管形态异常胎儿中仅0.39%为FO狭窄[14]，因此动脉导管形态改变不能作为FO-R/C诊断的特异性指标。FO-R/C胎儿由右心房向左心房分流的血流受限或无分流，导致右心房容量负荷增加、压力增高，出现静脉导管A 波倒置或消失[15]，本研究中静脉导管A 波倒置或消失检出率为19.35%。

正常胎儿FO内径随着妊娠周期的增加而增长，妊娠第18周时FO平均内径达3 mm，32周时达6 mm，CDFI可见心室收缩期S 波峰和心室舒张早期D 波峰，血流峰速<50 cm/s。本研究观察FO-R/C胎儿较正常胎儿FO直径明显变小、FO最大血流明显增加，FO血流增加由FO狭窄导致，FO狭窄导致右心房压力增高、左心房压力降低，于是出现由右向左的血流速度增高[16]。FO-R/C胎儿右心房扩大，左心房比例减小，导致RV/LV、RA/LA、MPA/AO、VMPA/VAO、心胸比比值均增大，FO与主动脉瓣环比、FO与右房横径比减小。本研究观察组胎儿RV/LV、RA/LA、MPA/AO、VMPA/VAO大于对照组，类似文献[17,18]同样报道RV/LV、RA/LA、MPA/AO、VMPA/VAO可作为诊断FO-R/C的指标。静脉导管阻力指数是评估FO-C血流动力学改变的重要指标[19]，FO-C导致右心房压力增加，从而使静脉导管阻力指数增加。本研究发现FO-R/C胎儿静脉导管阻力指数显著高于对照组， ROC分析静脉导管阻力指数诊断FO-R/C的AUC达0.832，同RA/LA、VMPA/VAO、FO最大流度一样具有较高诊断效能，提示临床通过测量超声心动图定量指标预测FO-R/C具有一定可行性。

笔者认为超声心动图检查过程中应注意：选择心脏四腔心切面最有利于观察FO-R/C，该切面垂直于房室间隔，从横向四腔心切面、上下腔长轴切面观察卵圆孔更为清晰；检查时从多角度、多切面观察，在卵圆孔开放最大时测量孔径大小；注意排除三尖瓣、肺动脉瓣病变，以及主动脉弓缩窄、动脉导管痉挛或早闭等引起的右心增大；注意鉴别与FO-R/C类似的左心失用性萎缩和左心先天发育不良综合征。

综上，超声心动图可清晰观察FO形态、结构异常，定量分析FO异常的可能，在FO-R/C诊断中具有较高应用价值。