经食管超声心动图引导房间隔缺损封堵治疗的研究

徐军明，苏高峰

（广元市中心医院超声科 四川 广元 628000）

房间隔缺损的治疗以胸骨正中切口径路体外循环下行房缺修复术为主，伴随着心血管外科技技术发展提升，房间隔缺损封堵术在临床上的应用凸显出创伤性小、无需麻醉和建立体外循环、手术时间短等治疗优势，特别是经食管超声心动图监测封堵术，更保证了术中定位的准确性、治疗效果，通过实时监控减小了反复手术的几率[1]。本文研究通过对50 例经食管超声心动图引导房间隔缺损封堵术患者治疗效果的总结，评价其应用价值。

1 资料来源和方法

1.1 病例资料

2018 年5 月—2020 年5 月我院收治50 例单纯房间隔缺损患者，患者仅限于房间隔部位的先天性缺损，未见有其它先天性畸形。纳入标准：①中央型继发孔型房间隔缺损；②外科手术后的残余缺损；③房间隔缺损直径≤34mm；④房间隔缺损距上腔静脉、下腔静脉、二尖瓣≥5mm；⑤心房水平向左右分流或以左右为主的分流；⑥无需其他外科手术矫正的心内畸形。排除标准：①房间隔缺损合并严重肺动脉高压，出现向左向右分级；②原发孔型房间隔缺损；③混合型房间隔缺损；④下腔型及上腔型房间隔缺损；⑤超出封堵器使用范围的大型房间隔缺损。其中男性患者19 例、女性患者31 例，年龄6 ～51 岁，平均年龄（29.3±1.6）岁，疾病分型：中央型患者26 例、卵圆孔型患者24 例。房间隔缺损口直径从3 ～35mm 不等，平均直径值为19.3±1.4mm。

1.2 方法

术中检测使用彩色超声多普勒显像仪（epiq5 及7c）。经食道超声监护使用成人、儿童经食道超声探头（儿童是单平面探头、频率10MHz，成人是多平面和双平面探头、频率5 ～7.5MHz）。

患者术前常规经胸超声心动图检查，常规切面观察心腔大小、主动脉和肺动脉，同时特别留意胸骨旁四腔观的单纯房间隔缺损前下径、后上径，单纯房间隔缺损后上缘、前下缘和二尖瓣前叶根部的距离；另外对于不能全面探查清楚的，进一步采用经食道超声心动图检查：观察单纯房间隔缺损缘距离上腔和下腔静脉的距离，准确测得房间隔伸展径。经食道超声心动图检查四腔心（0°）、主动脉短轴（30°）、房间隔缺损同上下腔静脉（90 ～110°）能清晰得到房间隔缺损大小、数量，其边缘同二三尖瓣、上下腔静脉、右肺静脉和冠状静脉窦口的距离，并监测到缺损口四周组织厚度、活动度情况。

通过展开经食道超声心动图监测，于术前明确：结合病变确定荷包所在位置，确定术中导丝前进方向，判断导丝、送伞器是否经过病变处而到达指定位置，观察封堵伞释放位置和方向，是否有残余分流和四周结构关系等。

1.3 数据统计

用SPSS 25.0 统计软件包进行统计分析，计数资料用率或构成比表示，比较用 检验。P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术成功率

50 例患者经食管超声心动图引导展开房间隔缺损封堵术，成功48 例、成功率96.0%，失败2 例、失败率4.0%。几种疾病类型手术成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。如表1 所示。

表1 各类型房间隔缺损手术成功率对比[n(%)]

2.2 术前诊断结果

经胸与经食道诊断结果完全一致26 例（52.0%），皆是中央型病例，均未发现有软边或是软边较少，缺损口径小（4 ～8 mm）。

经食道超声心动图诊断对经胸超声诊断做出补充/修正诊断的有24 例、占48.0%，均为缺损口较大（11 ～20mm）病例。皆由经食道超声心动图的诊断而改变手术方案或是做出相应处理。

3 讨论

房间隔缺损是临床常见的一种先天性心脏疾病，在单纯性先天性心脏病发病中房间隔缺损约占20 ～30%，主要是左右心房之间的间隔发育不全遗留缺损所造成血流可相同的先天性畸形，与男性比较，女性房间隔缺损发病率较高，以往临床常规采用的检查和诊断技术，皆无法有效显示出缺损直接征象。基于临床超声心动图技术水平的日益提高，其在单纯性房间隔缺损当中的定性诊断应用价值也愈渐凸显出来，并成为临床用于诊断房间隔缺损的首选方法[2]。

随着经食道超声心动图技术的完善，进一步降低了常规经胸超声心动图检查在临床应用上发生的假阴性、假阳性率，并促进图像清晰度的提高。经食道超声心动图在术前应用当中，可显示出房间隔全貌和四周结构情况，这对于是否能够准确判断缺损、区分缺损类型、准确掌握缺损大小以及数量均有重要意义[3]。正常情况下，房间隔缺损在经食道超声心动图当中所得到的二维超声图像显示：无回声失落假阳性，而当发任意处回声中断，都可以视为房间隔缺损的直接征象，从而反映出病例疾病缺损情况[4]。由食管超声心动图引导的房间隔缺损封堵术，能通过明确选择适宜大小的封堵伞，并在实时监测导丝和送伞器位置的条件下，到达准确封堵位置，从而避免手术的盲目性，减小术后残留几率[5]。

超声心动图可实时对心内结构、相互间关系、血流动力学改变进行观察，所以超声心动图成为房间缺损封堵治疗中有效监测方法，所产生所用有以下几点：①可清晰显示出输送器金属笔和残余分流；②手选择合适实施封堵治疗的患者，这也是成为封堵治疗成功关键，该文中，2 例房间隔缺损均治疗失败，其中1 例是由于房间隔缺损大，导致释放封堵伞之后对二、三尖瓣活动造成了阻碍；另外1 例是由于缺损口过大、一侧的软边太纤细，导致封堵伞放置之后，经推拉试验发现活动度大，转而行开胸修补术；③不仅可以对房间隔缺损大小进行测量，也可以对房间隔缺损形态、位置进行评估，从而选择合适型号的封堵器；④避免了患者受心血管造影剂X 线辐射；⑤进行手术治疗过程中引导着封堵器释放在正确位置上；⑥可以及时发现手术治疗过程中的错误，并及时纠正；⑦有效掌握了张伞时机、角度，指导意义重大；⑧术后可以立即对封堵效果进行评价[6-7]。通过该次封堵治疗研究证实，经食管超声心动图引导在房间隔缺损封堵术中有着重要应用价值，在治疗时需要注意以下问题：封堵器型号可选择伞部的大小，主要是因为与实际缺损大小相同，当残存房间隔比较薄时，那么就说明型号需要大一号；在选择治疗患者时，需要注意残存房间隔周边长度，特别是房室瓣环处残存房间隔长度；显示器输送器与房间隔角度极为重要，其角度为90°时双伞适宜对河；需要掌握封堵伞与心内重要结构位置关系；当房间隔缺损＞3 mm，但是主动脉又没有房间隔的残端，那么房间隔缺损封堵术极易失败，伞的位置移动较为容易；房间隔缺损的径线不大，然而心房顶部没有房间隔残端，所占位置＞30°时，则不宜使用该种方法进行治疗，主要是因为伞极易脱落或移位，从而出现残余分流；选择治疗患者时注意房间隔总长度与房间隔缺损大小之间的关系，房间隔缺损越发，那么选用伞型号也需要随之增加，若房间隔总长度小于整个封堵物直径，那么封堵后盘翼极易出现阻塞肺静脉和/或上下腔静脉、房室瓣的启闭[8-9]。此外为了提高治疗效果，在治疗过程中需要做好患者的护理通过，通过护理辅助治疗，从而保障患者治疗效果，使患者尽快康复[10]。

因此认为：经食管超声心动图引导对房间隔缺损封堵术的顺利实施有重要保障，可促进患者康复，在临床中具有广阔应用前景。