猫抓病合并肺癌18F-FDG PET/CT显像1例

王 朋 田金玲 陈海波 冯亚琪 代文莉

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 核医学科 & 宜昌市核医学分子影像重点实验室， 湖北 宜昌 443003)

1 病例摘要

患者，男，54岁，因“右侧腋下胸壁肿痛、咽喉不适1周”入院。主要实验室检查结果如下：嗜酸细胞百分比12.1%(参考值0.4%～8.0%)、嗜碱细胞百分比1.2%(参考值0～1.0%)、单核细胞百分比12.5%(参考值3.0%～10.0%)、C-反应蛋白16.3 mg/L(参考值0～10 mg/L)，肿瘤标记物癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)、神经元特异性烯醇化酶(neuronspecific enolase，NSE)、非小细胞肺癌相关抗原(Cyfra211)、糖类抗原50(carbohydrate antigen 50，CA50)均(-)，其他实验室检查结果未见明显异常。CT示右肺中叶结节，右侧腋窝淋巴结肿大。为进一步明确诊断行18F-FDG PET/CT检查。

注：A： MIP图显示右肺和右侧腋窝多发结节状高代谢灶(箭头所示)；B～D：轴位PET、CT 和 PET/CT 融合图像显示右肺结节(箭头所示)；E～G：轴位PET、CT和PET/CT 融合图像显示右侧腋窝肿大淋巴结(箭头所示)图1 该患者18F-FDG PET/CT检查结果

PET最大强度投影(maximum intensity projection，MIP)图像显示右肺和右侧腋窝多发结节状高代谢灶(见图1A)。轴位PET、CT 和 PET/CT 融合图像显示右肺中叶结节，大小约1.4 cm×1.1 cm，边缘可见分叶和短毛刺征，最大标准摄取值(maximum standard uptake value，SUVmax)为4.4(见图1 B～1D)。轴位PET、CT和PET/CT 融合图像显示右侧腋窝多发淋巴结，最大约3.1 cm×2.5 cm，SUVmax为19.8(见图1 E～1G)。鉴于以上影像学特点，PET/CT结果考虑右侧肺癌合并右侧腋窝淋巴结转移可能，不排除右侧腋窝为炎性淋巴结。术后病理示右肺中叶结节为中分化腺癌。右侧腋窝淋巴结免疫组化结果：CD21、CD20、CD3、Bcl-2、CD68、CD123、CD10、Bcl-6 均为(+)、EBER-CISH(+)，综合考虑为猫抓病淋巴结炎。

2 讨论

猫抓病(cat scratch disease，CSD)是由汉斯巴尔通体(Bartonella henselae)引起的炎症性疾病，通过淋巴系统侵袭宿主[1-3]。因此，局部淋巴结肿大是CSD最常见的临床表现，CSD可累及全身多个器官[4-6]。全球皆有CSD散发病例，美国每年约有12 000名门诊患者和500名住院患者被诊断为CSD[7]。CSD多发生于与猫有接触的儿童和青少年，通常以抓伤或咬伤的形式出现[5]。根据典型症状和相关病史可初步做出CSD的临床诊断，血清学、PCR和病原学培养有助于确诊该疾病[8]。

CSD在PET/CT上表现形式多样，典型表现为区域淋巴结肿大，不典型时可表现为广泛浅表和深部淋巴结肿大，代谢异常增高[9]。由于18F-FDG不是肿瘤特异性显像剂，炎症和肿瘤均可表现为摄取增高，二者有时很难区分。例如淋巴瘤、淋巴结转移瘤、某些炎性肉芽肿、感染性疾病等都可表现淋巴结肿大，18F-FDG代谢异常增高，当影像征象不典型时，CSD很容易与上述疾病混淆[4,6,10]。Imperiale等[10]报道了1例51岁女性患者，PET/CT显示病变累及肝脏、脾脏、肺门淋巴结、椎体，18F-FDG代谢异常增高，诊断为淋巴瘤，最终经活检确诊为CSD。Dubreuil等[6]报道了1例29岁患有III期霍奇金淋巴瘤的女性，在第二周期化疗后，病灶对18F-FDG的摄取基本消失，而第三周期化疗后患者出现发热及腹股沟淋巴结肿大。PET/CT显示腹股沟及盆腔多发淋巴结肿大，18F-FDG代谢异常增高，怀疑淋巴瘤复发可能，最终经活检及血清学检查证实为CSD。上述报道表明，虽然18F-FDG PET/CT扫描在恶性淋巴瘤中的假阳性率低于5%，但仍应注意避免假阳性结果对治疗管理的影响[6, 11]。

回顾该病例，诊断不完全准确主要是肺癌合并猫抓病非常少见、病史收集不全、图像有较大迷惑性以及经验不足等原因所致。但仔细分析患者图像，仍有较多重要线索协助我们明确诊断。首先，肺癌淋巴结转移通常先转移到同侧肺门、纵隔，然后转移到锁骨上区，直接跳跃转移到腋窝的可能性很小。Satoh等[12]报道肺癌腋窝淋巴结转移的概率仅为0.75%(10/1 340)，这10例患者均有明显的纵隔淋巴结转移，且多数伴有锁骨区、颈部淋巴结转移。Riquet等[13]报道肺癌伴腋窝淋巴结转移的概率仅为0.61%(9/1 486)。而在本患者全身PET/CT图像中，右肺门、纵隔、右锁骨区均未见高代谢淋巴结，这意味着该患者右侧腋窝的肿大淋巴结几乎不可能由肺癌跳跃性转移而来。其次，肿瘤原发灶和转移灶一般具有相似的代谢特点，即相同大小的病灶具有相似的SUV。而在本患者中，腋窝淋巴结的SUVmax明显高于肺部结节，也提示二者可能具有不同的性质。后来我们再次追问患者病史，发现患者养宠物。大约1月前，患者右手被猫抓伤，但未引起重视，也未采取任何消毒措施。

综上，猫抓病合并恶性肿瘤是肿瘤患者诊断和分期的陷阱。PET/CT对于全身病灶的检出具有较高的灵敏度，同时也伴随少量假阳性事件。熟悉恶性肿瘤的生物学特点和转移规律有助于准确诊断和分期。若有不能用肿瘤转移来解释的淋巴结肿大或肿瘤疗效与事实明显不符，且有猫抓伤病史，应考虑CSD的可能性。