第一肝门血流阻断法与选择性入肝血流阻断在肝切除术中的疗效分析

张绪锋 秦钰燕

摘要：目的 对第一肝门阻断和选择性肝血流阻断（SHVE）在肝切除术的疗效进行综合比较及 Meta 分析。方法 计算机检索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data，查找所有比较选择性入肝血流阻断术与 Pringle 法应用于肝切除的随机对照试验，检索时限均为从建库至2021年1月。同时追溯纳入研究的参考文献。由 2 名研究者根据纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的方法学质量后，采用 RevMan 5.3软件进行 Meta 分析。结果 按照入选标准，有14项临床试验纳入。Meta结果显示：SHVE组术中出血量、并发症发生率、住院时间、术后ALT水平均低于第一肝门阻断组（P<0.05）;但两者手术时间上无明显差异（P>0.05）。结论 与 Pringle 法相比，选择性入肝血流阻断法在减轻肝脏缺血再灌注损伤以及促进肝切除患者术后肝功能恢复方面更好。相比传统第一肝门阻断减少了术中出血、降低了肝功能衰竭等并发症发生率，减少患者住院时间。

关键词：肝切除，半肝血流阻断，选择性入肝血流阻断，Meta分析

【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）02-242-02

目前国内外进行了多项随机对照研究（RCT）以比较传统的第一肝门阻断法与选择性肝血流阻断（SHVE）在肝切除術中的疗效，本文通过对RCT研究进行Meta 分析，综合评价第一肝门阻断（Pringle 法）和选择性肝血流阻断（SHVE） 两种手术方式在肝切除术中的临床效果。

1、资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1研究类型：RCT

1.1.2研究对象：肝脏占位性病变且需手术治疗， 初诊且未接受任何手术治疗的患者。性别、年龄、国籍、种族不限。

1.1.3干预类型：实验组采用选择性入肝血流阻断，对照组采用第一肝门血流阻断法

1.1.4结局指标 ①手术安全性指标：手术时间、术中失血量、术中输血比、手术并发症、住院时间② 手术疗效指标：术后谷丙转氨酶（ALT）水平。

1.1.5排除标准 ① 只有摘要而无法获得全文且联系作者未回复者;②重要数据信息不全且联系作者索要未回复者;③ 同一机构的多篇相似报告，仅选择数据较全、质量较高的一篇。

1.2文献筛选、资料提取与质量评价

由 2 位评价员按照纳入与排除标准独立筛选文 献，并交叉核对。首先阅读文题，如符合纳入标准，则进一步阅读摘要、全文，符合纳入标准后纳入。缺乏的资料尽量与原作者联系予以补充。然后进行资料提取，提取内容包括：①一般资料：文题、作者、文献来源;②研究特征：研究对象的一般情况，各组患者的基线信息、各组干预措施;③结局指标。然后对纳入研究进行质量评价，采用Cochrane系统评价员手册5.1.0推荐的RCT的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。如遇分歧则咨询第三方裁定。

1.3统计分析

采用Cochrane 协作网提供的 RevMan5.3软件计数资料采用比值比（OR）或相对 危险度（RR）及其95%CI，计量资料采用标准化均数差（SMD）及其 95%CI为效应分析统计量。首先 采用 x2检验对各研究结果进行异质性检验。若各研究结果间无统计学异质性（P>0.1，I2 <50%），采用固定效应模型进行Meta分析;若各研究结果间存在统计学异质性（P≤0.1，I2≥50%），则首先分析异质性来源，若无临床异质性，可采用随机效应模型进行 Meta 分析。对无法定量合成或极低事件发生率的测量指标，则行描述性分析。

1.4 入选文献基本情况

共14篇RCT进入Meta分析，采用Jadad质量评分均≥3 分，其中中文12篇，英文2篇。各文献中均包括第一肝门阻断和 SHVE 在肝切除效果的比较，各项研究均进行了第一肝门阻断与 SHVE 组间进行了基线比较，结果显示两组基线资料比较，差异无统计学意义。14项研究中共纳入第一肝门阻断组603例，SHVE组605例。

2、Meta分析结果

数据分析：

1、手术时间（min）：

11个研究报告了手术时间，随机效应模型Meta分析结果显示：半肝入肝血流阻断法与第一肝门血流阻断法如图所示，差异无统计学意义。[MD：-6.08;95%CI：（-27.03，14.87），P>0.05]。

2、出血量（ml）：

11个研究报告了术中出血量。随机效应模型 Meta分析结果显示，选择性入肝血流阻断组出血量少于第一肝门血流阻断组[MD：-129.46;95%CI：（-228.61，-30.31），P<0.05]。

3、总体并发症发生率：

12个研究报告了术中输血比。I2=27%<50%，P=0.18>0.1，无异质性，采用固定效应模型 Meta分析结果显示，选择性入肝血流阻断组总体并发症发生率低于第一肝门血流阻断组[RR=0.64，95%CI： （0.53，0.77），P<0.05]。

4、住院时间（d）

5个研究报告了住院时间。随机效应模型 Meta 分析结果显示，选择性入肝血流阻断组住院时间少于第一肝门血流阻断组[MD：-2.82;95%CI：（-5.39，-0.26），P<0.05]。

5、术后ALT（U/L）

13个研究报告了术后患者第1、3、7天的ALT恢复水平，随机效应模型Meta分析结果显示选择性入肝血流阻断组第1天ALT[MD：-192.93;95%C（-281.84，-104.02）.P<0.05]、第3天ALT[MD： -122.58;95%C（-165.67，-79.48）.P<0.05]、第7天ALT[MD： -44.39; 95%CI（-65.57，-23.22）P<0.05]时间均比第一肝门血流阻断阻断。

3、讨论

本次 Meta分析对反映肝功能的指标 ALT纳入分析，能客观地说明两种术式对术后肝功能恢复的影响，其结果显示，与 Pringle法相比，SHVE能更有效地降低术后第 1、3、7 天 ALT 水平。因此，可认为 SHVE能减轻术后肝脏的缺血再灌注损伤。另外SHVE 组术后病人住院时间及并发症（大量腹水、胸腔积液、肺部感染等）发生率明显降低。由于阻断了患侧肝脏入肝血流，避免了残肝缺血-再灌注损伤和肠道淤血，最大限度的减少预留肝脏的缺血损伤，病人术后肝功能恢复较快，降低了肝功能衰竭及其他并发症的发生率，从而可以明显缩短病人住院时间，一定程度上节约了医学资源和减轻病人的经济负担。

综上所述，现有证据表明：SHVE与 Pringle 法在手术时间方面差异无统计学意义;SHVE能减轻术后患者肝功能损伤，促进术后肝功能恢复，另外并发症的发生率、住院时间均低于Pringle组。但由于纳入研究质量的限制，上述结论仍需多中心、大样本、设计良好的RCT进一步验证。

参考文献：

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[3]Fu SY，Lau WY，Li GG，Tang QH，Li AJ，Pan ZY，Huang G，Yin L，Wu MC，Lai EC，Zhou WP： A prospective randomized controlled trial to compare Pringle maneuver，hemihepatic vascular inflow occlusion，and main portal vein inflow occlusion in partial hepatectomy.Am J Surg 2011，201：62-69.

广东医科大学第二附属医院 524000