青少年男性特发性低促性腺激素性性腺功能减退症1例

2021-04-06 19:27严金梅陈广树陈楚坪张扬熊晓清刘薇冉建民
中国典型病例大全 2021年2期
关键词:性腺下丘脑垂体

严金梅 陈广树 陈楚坪 张扬 熊晓清 刘薇 冉建民

摘要:特发性低促性腺激素性性腺功能减退症(IHH)是由于先天性下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)分泌缺乏或减少引起第二性征缺乏或不孕不育的一种内分泌疾病,临床罕见。本文通过1例14岁男性患者的诊疗过程探讨IHH的综合诊疗措施。众所周知,无青春发育的青少年,应进行青春发育相关检查,及时明确诊断并进行激素替代治疗,促进第二性征及生殖器青春发育,诱发精子生成及增加生育概率,提高生活质量。

关键词:特发性低性腺激素性性腺功能减退症;第二性征;生精治疗

【中图分类号】R318.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026(2021)02-205-02

IHH主要以第二性征不发育和配子生成障碍为主要临床表现,其发病机制、临床表现和治疗方法较复杂。本病罕见,现报道1例因发现性激素水平低下最终确诊为IHH的青少年男性患者的诊断、鉴别诊断及治疗过程,并复习相关文献,加深对该疾病的认识及了解。

1.临床资料

患者男性,14岁,因“发现性激素异常1年余”入院,患者1年前发现无喉结生长,无声音低沉,无胡须、阴毛、腋毛生长,阴茎、阴囊幼小,无晨勃,在外院查性激素水平低下,卵泡刺激素(FSH) 0.381IU/L,黄体生成素(LH) 0.1IU/L,在随诊过程中仍未见青春发育启动征象,后就诊于广州市红十字会医院内分泌科。患者11年前因左丘脑节细胞胶质瘤病史行胶质瘤切除术及放疗,术后多次复查头颅MR均未见肿瘤复发。无性腺功能减退症家族史。

入院查体:超重,生命体征及心肺腹查体阴性。生长发育正常,无喉结,无视野缺损,无嗅觉异常,双乳无异常发育,阴毛TannerI期,无阴毛、腋毛、胡须生长。阴囊正中皱褶不明显,双侧睾丸对称,质软,无压痛,阴茎3cm,周径5cm。神经系统发育未见异常。

辅助检查:1)一般检查:血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、出凝血、血糖、血脂均正常。2)性激素检查:FSH 0.91IU/L,LH 0.17IU/L ,LH/FSH比值0.19,睾酮(T)0.38ug/L,催乳素正常。3)其他激素:生长激素、甲状腺激素未见异常,ACTH-皮质醇节律及数值未见异常。GnRH兴奋试验显示刺激后LH有明显上升,前后各时间点FSH、LH水平变化结果见表1。HCG兴奋试验显示T水平大于1ug/L,提示存在睾丸间质细胞,前后各时间点T变化结果见表2。染色体核型 46 XY,未行基因检测。4)影像学资料:左侧腕关节正侧位平片:骨龄符合10-14岁。睾丸彩超:双侧睾丸多发微钙化,右侧睾丸容积约2.56ml,左侧睾丸容积约2.44ml,双侧附睾未见异常回声。腹部彩超:肝大并脂肪肝。垂体MR:下丘脑下份-垂体柄上端异常强化灶,垂体略缩小,脑肿瘤术后,左侧颞叶、海马、丘脑下份区域、右额叶多发软化灶形成。

患者FSH、LH、T均低,甲状腺功能和肾上腺功能正常,低血T水平对下丘脑、垂体刺激无反应性升高,提示病变在下丘脑和(或)垂体;行GnRH兴奋试验结果显示刺激后LH有明显上升,提示垂体性腺功能储备正常,因此推断病变部位位于下丘脑。该患者既往有胶质瘤切除术及放疗病史,即使是精准手术也难以实现孤立性促性激素缺乏,垂体MR提示垂体结构、右侧下丘脑均未见明显破坏,基本可排除获得性低促性腺激素性性腺功能减退症(AHH)。患者GnRH兴奋试验提示注射后60min的LH低于4IU/L,基本可排除体质性青春发育延迟。因此,诊断嗅觉正常的IHH基本明确。给予隔天一次肌注人绒毛膜促性腺激素(HCG)2000iu和人绝经期促性腺激素(HMG)75iu治疗,每3个月门诊复诊及复查性激素等指标。通过上述方案治疗1年余,患者生殖器及第二性征发育较前明显改善,有遗精,性刺激后陰茎有勃起,查体有喉结,声调低沉,阴毛、腋毛、胡须生长,阴毛Tanner IV期,阴茎长度、周径较前明显增大,自诉有晨勃。复查性激素水平提示T水平较治疗前明显升高,治疗前、后性激素水平变化结果见表3,复查睾丸彩超提示睾丸体积较前均明显增大,右侧睾丸容积约7.04ml,左侧睾丸容积约6.88ml,因未到生育年龄故未行精液常规检测。

2.讨论

男性性腺功能减退症分为高促性腺激素性性腺功能减退症(又称原发性性功能减退症)和HH(继发性性腺功能减退症)。HH分为先天性(CHH)和获得性(AHH)两大类。临床根据患者是否合并嗅觉障碍将CHH细分为两大类:伴有嗅觉受损者称为卡尔曼综合征;嗅觉正常者,称为嗅觉正常的IHH。国外数据显示,IHH总体发病率为 1~10/10000,男女比例为5:1[1]。AHH是指下丘脑和(或)垂体及其近区域发生外伤、手术、放疗、炎症等病变,引起下丘脑和(或)垂体病变,继发导致低促性腺激素性性腺功能减退。AHH可发生在青春期前后及其中任何时间。男性性腺功能减退症对病变部位HPGA的定位在诊断中尤为重要,其决定后续临床治疗方案。对于下丘脑、垂体病变导致的男性性腺功能减退症,FSH、LH、T水平均减低,可采用GnRH兴奋试验、HCG兴奋实验判断病变部位,同时结合其他垂体前叶激素分泌评估垂体功能。性激素水平表现为T水平降低,FSH、LH水平升高的原发性性功能减退症,提示病变部位在睾丸。

青春期起始于下丘脑-垂体-性腺轴(HPGA)的再激活[2]。人类青春期启动的时间存在明显差异性,受遗传、环境和表观遗传等因素的多重影响,这种异质性的主要决定因素是基因(50%-80%)[3]。绝大多数男孩在14岁前开始青春发育表现,极少部分延迟到14-18岁[4,5]。青春期伴随第二性征发育、生育能力成熟、达到成人最终身高及成人社会心理变化。长期性腺轴功能减退和第二性征发育差可导致患者自卑心理,严重影响生活质量,及时诊断并加以干预治疗显得尤为重要。对于CHH患者和青春期之前的AHH患者,如果不治疗或治疗不及时,则终生不会有青春期、第二性征发育及生育能力。目前有雄激素替代和促性腺激素两种治疗方法,前者指睾酮替代治疗,后者包括促性腺激素生精治疗和脉冲式GnRH生精治疗[6]。两种方案可根据患者下丘脑–垂体–性腺轴的功能状态以及患者的年龄、生活状态和有无生育需求进行选择,并可互相切换。对于没有生育要求的患者,排除相关禁忌证可予睾酮替代治疗方案,睾酮替代治疗可促进男性化,使患者能够完成正常性生活和射精,但不能产生精子。对于有生育要求的患者,垂体前叶或睾丸结构及功能正常者可选用脉冲式GnRH替代治疗或FSH+HCG[7]。根据我国的治疗经验提示,前者生精疗效优于后者[8],前者更接近生理状态。但亦有文献报道脉冲式GnRH和HCG/HMG治疗生精效果相似[9]。本例患者因自身原因采用HCG/HMG治疗方案,治疗效果良好,生殖器及第二性征发育较前明显改善,睾丸体积较前明显增大,T水平可维持在正常范围。

综上所述,对于无第二性征及外生殖器发育的青春期男性,需进行青春发育相关检查,应排除HH,避免漏诊导致无法生育,早期、长期生理剂量激素替代治疗促进第二性征及生殖器青春发育,诱发精子生成增加生育概率,提高生活质量。

参考文献:

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[2]Tony M,Plant.Neuroendocrine control of the onset of puberty[J].Frontiers neuroendocrinology,2015,38: 73-88.

[3]Zofia K Z,Gajdos,Katherine D,et al.Genetic determinants of pubertal timing in the general population[J].Molecular and cellular endocrinology,2010,324(1-2): 21-9.

[4]伍學焱,史轶蘩,邓洁英,等.大庆市健康男性青少年正常青春发育时间调查[J].中华医学杂志,2007,87(16):1117-1119.

[5]中华医学会内分泌学分会性腺学组.特发性低促性腺激素性性腺功能减退症诊治专家共识[J].中华内科杂志,2015,54(8):739-744.

[6]王海,李宏军.特发性低促性腺激素性性腺功能减退症的药物治疗[J].生殖医学杂志,2016,25(11):1035-1039.

[7]Prasanth,Surampudi,Ronald S,et al.An update on male hypogon adism therapy[J].Expert opinion on pharmacotherapy,2014,15(9): 1247 -64.

[8]黄炳昆,茅江峰,徐洪丽,等.GnRH脉冲输注与HCG/HMG联合肌注对男性IHH患者生精治疗效果比较[J].中华医学杂志,2015,95(20):1568-1571.2

[9]Liu L,Banks S M,Barnes K M,et al.Two-year comparison of testicular responses to pulsatile gonadotropin-releasing hormone and exogenous gonadotropins from the inception of therapy in men with isolated hypogonadotropic hypogonadism[J].The Journal of clinical endocrinology and metabolism,1988,67(6): 1140-1145.

暨南大学附属广州红十字会医院内分泌科 广州 510220

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