从开阖枢论肝脾不调型泄泻*

麻永胜 翟雪娟 毛慧芳 颜春鲁 梁永林

从“开阖枢”理论来说，开为敷布，阖为受纳，枢为转输。开阖枢是一个完整而辨证的整体，有开则有阖，有阖则有开，开阖之间又离不开枢转。开、阖、枢是同一事物的3个方面，彼此各有所主而又不可分离，是一个不可分割的整体。肝脾不调型泄泻的主要病机为太阴厥阴开阖失司，少阳枢机不利。由于少阳枢转的太过和不及，影响了开阖枢的功能进而脏腑失调，从而产生一系列病理症状。

1 开阖枢

1.1 开阖枢功能“开阖枢”理论是中医五运六气学说中的一个重要理论，始见于《黄帝内经》。《素问·阴阳离合论》中记载：“是故三阳之离合也：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”“是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。梁永林教授[1]用“门户”之说对三阴三阳开阖枢理论作了详细论述。由于阴与阳内外相对，古人用“象思维”将人体三阴三阳的气化功能状态，分别比作内外两扇大门的开阖枢[2]：即太阳、阳明、少阳分别是外门之门闩、门扇与门轴；太阴、厥阴、少阴分别是内门之门闩、门扇与门轴。也有学者将开阖枢理论比作“江河湖海”[3]。 从各家学说可以看出，开阖枢理论具有很大的研究价值，对临床辨证具有重要指导意义。三阴三阳“开阖枢”反映了阴阳气化运动的过程，是自然万物空间运动的规律。开、阖、枢功能失常，人体阴阳失调，脏腑气机紊乱，从而导致疾病的产生。有学者指出，《伤寒论》的六经病是六经“开阖枢”功能障碍的结果[4]。对六经病的治疗，是通过调整三阴、三阳“开阖枢”的机能，恢复三阴三阳“开阖枢”的正常作用展开的。三阴三阳“开阖枢”的具体功能[5]详见表1。

表1 三阴三阳开阖枢基本功能

1.2 太阴为开太阴为开，足太阴脾经属脾脏，脾主运化水谷，食入于胃，经脾运化，纳水谷精微于内，故为开。另一方面也指肺主通调水道，主人体水液代谢。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。故气血生成，津液布散，都离不开脾运化水谷和升清散精以及肺宣发肃降，布散等“开”的功能。《灵枢·根结》曰：“太阴为开，厥阴为合，少阴为枢。故开折则仓廪无所输，膈洞，膈洞者取之太阴，视有余不足，故开折者，其不足而生病也……”。太阴主开，其为仓廪之官，开机失调则水谷不纳，脾失运化，则出现饮食格拒，洞泄泻下的症状。

1.3 厥阴为阖厥阴为阖，足厥阴肝经属肝，脾运化水谷精微经心化生血液藏于肝中(见图1)，肝化血为精汁，藏于胆腑，肝主疏泄，阴经阖为泄，故厥阴为阖。肝体阴而用阳，主藏血，司疏泄，可以调畅气机，促进气血输布；可以调节脾胃之气升降，调节胆汁排泄；可以调畅情志。厥阴肝主收敛涵养，乃育阴通阳之位[6]，通过条达肝阳，敛养肝阴，才能恢复肝气疏泄的功能。

图1 梁永林“三阴三阳开阖枢传交关系”示意图

1.4 少阳枢调太阴厥阴少为阴和阳之间的枢纽，能使太阴厥阴开阖的是少阳，能使太阳阳明开阖的是少阴。从图1可以看出，日中至夜半，是以少阳为枢纽，使太阴开，厥阴阖的阴气途径，此时阳明开，太阳关。王居易老师所画的笼屉结构图[7]，也形象地展示了六经的功能与开阖枢的联系，由图2所示。结合图1，白天足厥阴肝经通过少阴心枢转将气血津液阖到太阴脾，即厥阴作为锅底水中能量储备，用少阴铁锅传导热量到太阴成为水蒸气。夜晚太阴脾开将津液转至少阳三焦，白天再以三焦为轴将津液布至太阳阖于阳明，即太阴水蒸气向上散发得通过少阳蒸笼枢转，最后从太阳笼屉盖散发并蒸熟阳明包子。少阳为蒸笼，只要蒸笼作用强，才可使太阴开厥阴阖。若少阳枢过，太阴厥阴开阖太过。反之，若少阴枢太过，使太阳开阳明阖太过，则少阳不及，使太阴开厥阴阖不及。

图2 笼屉结构释三阴三阳开阖枢

2 关于肝脾不调型泄泻的认识

泄泻[8]是指因感受外邪，或被饮食所伤，或情志失调，或脾胃虚弱，或脾肾阳虚等原因引起的以排便次数增多，粪便稀薄，甚至泻下如水样的病证。其中大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻。肝脾不调型泄泻的表现为胸胁胀闷、食欲不振、神疲乏力，泄泻在情绪紧张或郁怒时加重、泻前腹痛、泻后痛减、肠鸣、苔薄白、脉弦或缓。所谓“风木者，五脏之贼，百病之长”，泄泻的发生与肝脏的性能密切相关[9]，肝喜条达，恶抑郁，情志不畅是泄泻肝脾不调即肝气乘脾证的一个显著特点，在郁怒、焦虑、悲伤、厌恶等情绪下可产生胃肠道症状，患者常伴有焦虑、抑郁等心理异常和其他功能性疾病 (如功能性消化不良、肠易激综合征等)。肝属木，功主疏泄；脾属土，功主运化，董子亮[10]关于肝脾不调型泄泻具体又分为脾土不及型和肝失疏泄型。其中肝失疏泄又可分为肝气过旺和不及型，以此对肝脾不调型的泄泻有了更深入的认识。廖世煌[11]治疗肝脾不和型泄泻注重一个“和”字，通过调和肝脾、疏通枢机达到治疗目的。针灸应用于泄泻[12]肝郁脾虚证也可有效缓解患者的临床症状，整体疗效良好。方药上，诸多医家以“四逆散”“痛泻要方”和“葛根芩连汤”等为主进行加减，用于治疗肝脾不调型泄泻。

中医对疾病的认识是从整体出发的，有“天人地”三位一体观，五脏一体观。以开阖枢理论判断认识人体气血阴阳的变化，应从开阖枢的整体作用去把握。以开阖枢论治肝脾不调型泄泻，也要把握整体观，从五脏功能全面认识。从“审证”来看，枢机不利，可导致开阖失常；反之，开阖失常，也会引起枢机不利。从“施治”来说，有“运枢以开阖”和“开阖以运枢”[13]。《伤寒论与临证》说：“枢机不利，则见肝脾两经不调之证”。因此关于肝脾不调型泄泻的论治，应当从两方面着手去展开：①少阳枢太过，太阴厥阴开阖太过；②少阳枢不及，太阴厥阴开阖不及。

3 “开阖枢”论治肝脾不调型泄泻

3.1 太阴开厥阴阖太过太阴开太过，使脾气虚，气失升清，不能运化水谷精微，清浊并走大肠，则生泄泻，见食欲不振、神疲乏力，舌苔薄白，脉缓等脾虚之症。太阴阖机太过还影响肺的宣发肃降，水液代谢也会失常。厥阴阖太过，使肝阴多，肝阴过于涵养肝气，使肝气不升，疏泄不利。肝疏泄失职，不能调达脾胃之气，使得木不能疏土，即不能调节全身气血的输布，厥阴肝中储藏的血液过多，相应的到脾胃的血液减少，太阴脾的功能发挥缺少能量物质的供应，脾虚脾主运化的功能受到影响，水饮不化，发为泄泻，兼有胸胁胀闷，脉弦等肝气郁结表现。厥阴阖机失常日久，会使泄泻进一步加重，再由于情志活动失调，木旺乘土，忧郁恼怒等使泄泻加重，出现泻前腹痛、泻后痛减，肠鸣等表现。五脏中，肝脾两脏在生理功能上相互联系，相互依存，在病理上也存在相互传变。故《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。太阴厥阴开阖开过者，是少阳枢太过。故太阴脾虚，厥阴气郁，少阳火旺。治法当为：降相火，清相火，健脾气，疏肝气，方药当选痛泻要方。方中陈皮辛苦，其气主降。《本草经解》指出其归肝心肺经，苦味可降相火。白芍酸寒，为厥阴药也。《本草发挥》指出其“收阴气而泄邪气”。酸敛收阴，治厥阴“阖”之太过导致的肝气不升，寒泻少阳相火过旺。白术苦温，为太阴药也，可以健脾燥湿，甘温和中，防治太阴“开”之太过导致脾气虚。防风辛甘微温，归肝脾经，甘入太阴可助脾之运化，辛入厥阴助肝之疏泄，四药相合，达到“关太阴”“枢少阳”“开厥阴”的目的，从而调和肝脾来治疗肝脾不调型泄泻。

3.2 太阴开厥阴阖不及太阴开不及则脾湿(实)，《素问·阴阳应象大论》云：“湿盛则濡泄”，湿邪是致病的一个关键因素。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，太阴经对外接纳湿气的影响，对内控制水湿的代谢。这一过程不仅需要脾气运化，还要靠肺气的调节。太阴开之不及，湿从中生，下而为泄。厥阴阖不及则肝阴虚(阳旺)。肝阴不足无以涵养肝气，肝气不足以升，疏泄失职。厥阴肝疏泄的功能失职影响其他脏腑功能而出现泄泻。因此太阴厥阴开阖不及的泄泻下利，也应归为肝脾不调。在治疗上，实则泻之，宜化湿，用木香、藿香。肝阳旺宜柔肝，如白芍。方药上可用芍药汤调和气血，化湿止泻。再进一步，太阴厥阴阖不及，则少阳枢不及。少阳枢不及，则少阴枢太过，太阳阳明开阖太过(见图1)。手阳明大肠主津，若阳明阖的津太过，大肠津盛，也会成濡泻，或下利，还有阳明热证及太阳开过表证等，治疗上又宜清热化湿止泻，可用葛根芩连汤。

4 总结

综上所述，基于《黄帝内经》中的三阴三阳开阖枢理论，理解其中的阴阳气机传交关系对论治肝脾不调型泄泻有重要的临床指导意义。以开阖枢机理分析，肝脾不调型泄泻的病机主要是太阴开机厥阴阖机失司，且少阳枢机不利。在治疗上也要从开阖枢整体上把握，恢复开阖枢的功能。太阴厥阴开阖功能正常，少阳枢机通畅，使内外气血和调，肝脾不调泄泻可治。