不同麻醉方式下乳磨牙iRoot BP Plus牙髓切断术疗效观察

冯一帆，吕炳建，平雅坤

(河北医科大学口腔医院儿童口腔科，河北 石家庄 050017)

乳牙的牙釉质和牙本质均较薄，钙化程度较恒牙低，髓腔大，髓角高，故乳牙深龋极易波及牙髓。在感染局限于冠髓的牙髓炎早期，采用去除感染的冠髓，保留未感染根髓来治疗患牙的方法为牙髓切断术。有研究显示，当遇到无症状深龋露髓时，牙髓切断术是保存活髓的较佳选择,其术后24个月成功率为82.6%[1]。乳磨牙牙髓切断术的成功取决于病例的选择；感染源是否完全清除；盖髓材料的生物活性；以及冠方的封闭性[2-3]。iRoot BP Plus是由硅酸钙、氧化锆、氧化钽、硫酸钙、过磷酸钙以及专用填料和增稠剂等预混的膏剂，与水混合后生成钙磷酸盐(CEM高钙水门汀)在体内基本不被吸收，具有良好的生物相容性、封闭性及抗菌性，可促进与矿化相关基因的表达及钙化桥的形成，临床操作简便，更适用于乳磨牙牙髓切断术[4-5]。本研究旨在探讨行iRoot BP Plus牙髓切断术治疗乳磨牙深龋露髓患牙的疗效，以及在全身麻醉和非全身麻醉下的疗效差异，现报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选择2018年4—12月在河北医科大学口腔医院儿童口腔科行乳磨牙iRoot BP Plus牙髓切断术的患儿37例，男性19例，女性18例，初诊年龄为2.6～8.1岁，平均(4.5±1.6)岁，共纳入患牙55颗。其中于全身麻醉下治疗的患儿9例25颗患牙，于非全身麻醉下治疗的患儿28例共30颗患牙。纳入标准：①乳磨牙；②无自发痛，无夜间痛史；③临床检查，深龋洞，周围牙龈无红肿、瘘管及脓疱，无异常松动度；④术前影像学检查显示龋坏近髓腔，无根周膜、根尖周及根分歧异常，无牙根内外吸收及根管钙化等病理现象，牙根生理性吸收小于1/3，继承恒牙胚存在且骨硬板连续；⑤去净腐质后露髓，露髓孔>1 mm，血色鲜红。

本研究已获医院伦理委员会审批通过，所有患儿的家长均签署知情同意书。

1.2治疗方法 术前详细收集病史，进行临床检查，拍摄X线片及口内照，判断牙髓状态，填写临床检查表。评估患儿全身状况，对符合全身麻醉条件的患儿进行全身麻醉下治疗，对不符合全身麻醉或不愿行全身麻醉的患儿于门诊Tell-show-do(告知-演示-操作)下进行口腔治疗，其中有5例患儿完全不配合，家长知情同意采取束缚下治疗。全身麻醉和非全身麻醉下操作步骤均为：对符合纳入标准的患牙，行局部浸润麻醉，在橡皮障隔湿下操作，去净洞壁腐质和大部分洞底腐质后露髓,穿髓孔>1 mm，血色鲜艳，换无菌手套并打开“牙髓切断术手术包”。去净冠髓，大量无菌0.9%生理盐水冲洗髓腔，盐水湿棉球放置根管口牙髓断面止血，不超过5 min，止血后将约2 mm厚的iRoot BP Plus覆盖于牙髓断面，盐水湿棉球轻压使之与根髓贴合紧密，留置2 min，轻放无菌暂封材料薄层垫底，玻璃离子水门汀充填，凝固后牙体预备，乳磨牙金属预成冠修复。全身麻醉下由一名医生操作，两名护士配合，平均一颗牙治疗时长约15 min；非全身麻醉下由同一名医生和一个护士配合完成，平均一颗牙治疗时长约30 min。治疗后对患者进行随访观察，以手术时间为观察开始时间，以最后一次拍摄X线片的时间为观察终止时间，对患牙进行定期随访观察1年以上，随访时间分别为术后1、6、12个月，复诊时记录患牙的主诉、临床检查情况，并拍摄X线片。

1.3疗效评价 术后1、6、12个月复诊。成功：临床检查患牙，存冠完好，患牙无叩痛，不松动，牙龈无红肿，且X线片示患牙根尖周无低密度影，牙根无病理性吸收，恒牙胚冠方硬骨板完好。否则视为失败。

1.4统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

研究期内共纳入患牙55颗，全身麻醉组25颗：患牙中上颌第一乳磨牙4颗，上颌第二乳磨牙1颗，下颌第一乳磨牙9颗，下颌第二乳磨牙11颗；非全身麻醉组30颗：患牙中上颌第一乳磨牙6颗，上颌第二乳磨牙4颗，下颌第一乳磨牙7颗，下颌第二乳磨牙13颗。观察期截至2019年12月，观察时间为12个月。iRoot BP Plus牙髓切除术术后12个月总体成功率为94.5%。全身麻醉组1颗牙于第12个月复查时因根尖周炎而失败；非全身麻醉组2颗牙术后1个月复查时因慢性牙髓炎而失败改行根管治疗，余治疗患牙均获治疗成功。术后1、6、12个月全身麻醉组和非全身麻醉组成功率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 全身麻醉组和非全身麻醉组成功率比较 (颗数,%)

3 讨 论

2015年进行了全国的第四次口腔流行病学的调查，结果显示：全国三岁年龄组儿童患龋率高达50.8%；五岁年龄组患龋率高达71.9%[6]。显示我国乳牙患龋率高，发病时间早。由于乳牙的釉质和牙本质较薄，矿化程度低导致龋发展速度快，牙髓切断术是无自发症状龋源性牙髓暴露保存活髓的有效治疗方法，通过保存生活的根髓提供了最小的牙髓干预，减少了摘髓和不必要拔牙的概率，保存了牙齿正常的生理功能。随着盖髓材料的不断发展，牙髓切断术成功率不断提高。本研究观察了全身麻醉和非全身麻醉下iRoot BP Plus作为盖髓剂行乳磨牙牙髓切断术的临床疗效，发现不论在全身麻醉还是非全身麻醉下，应用iRoot BP Plus行乳磨牙活髓切断术，均取得了较高的成功率。

全身麻醉下儿童口腔综合治疗是目前儿童口腔科常用的治疗方式，对于因各种原因不能配合治疗的患儿，全身麻醉是进行安全和成功的牙科治疗的可靠方式，可以提供高质量的综合牙科治疗和护理。对于低龄儿童龋、重度低龄儿童龋和有精神心理疾病的儿童更能减少就诊次数，减轻患儿和家长的心理负担。刘高成等[7]对30例有口腔疾病但不能配合治疗患儿进行随机对照试验，发现相对于门诊Tell-show-do(告知-演示-操作)或束缚下进行口腔治疗，全身麻醉下儿童口腔综合治疗平均每颗牙治疗时间更短，单次治疗牙齿数更多，复查依从率更高，继发龋以及填充物脱落情况发生率均更低。有研究表明，全身麻醉术前及术后患儿及患儿家庭生活质量明显改变,患儿术后口腔问题对生活质量不良影响降低66%,其中对患儿自身影响的部分降低67%,对家庭部分的影响降低42%[8]。能取得这样的结果，说明全身麻醉下牙齿治疗疗效是令人满意的。在本研究中，全身麻醉组共25颗患牙在术后12个月仅出现1例失败病例，取得了满意疗效，分析原因，认为全身麻醉下患儿肌肉松弛，处于完全配合的状态，术中应用抗胆碱药物抑制了腺体分泌，采用橡皮障隔湿技术同时配合六手操作，保证了牙髓切断术的严格隔湿和无菌操作，有效保护了根髓不受污染。

本研究无论是全身麻醉还是非全身麻醉下牙髓切断术均取得了较高成功率，全身麻醉下牙髓切断术的成功率稍高于非全身麻醉下牙髓切断术的成功率，两者之间差异无统计学意义。分析原因如下：①无论全身麻醉组还是非全身麻醉组，操作前均详细询问病史、仔细进行口腔检查，病例选择均符合适应证，确保了患牙炎症局限于冠髓；②iRoot BP Plus生物相容性好、细胞毒性低、具有抑菌性、固化后封闭严密、能促进继发牙本质形成；③均采用金属预成冠修复，有效防止了继发龋的发生，保证冠方封闭性，降低了根髓感染的概率。

最初人们使用甲醛甲酚合剂行牙髓切断术，虽然甲醛甲酚合剂临床和影像学成功率较高，但根据国际癌症研究机构的报告，甲醛甲酚合剂的主要成分之一，即甲醛，已被归类为人类致癌物[9]。氢氧化钙制剂作为盖髓剂在临床长期应用后发现，其易发生牙根内吸收[10]。MTA被认为是牙髓切断术的金标准材料，近年来取得了良好的疗效，但它也有不足之处：材料需要调拌，临床操作要求较高，染色可能性大，凝固时间长[11]。有临床研究发现MTA应用于恒前牙活髓切断时使牙齿变色[12]。iRoot BP Plus是一种具有生物陶瓷纳米技术的全合成硅酸钙基水泥，性状为膏体，使用无需调拌，操作简单，不易浪费，就生物相容性、抗菌活性和更高的物理性能而言，是传统MTA的更好替代品。Din等[13]通过细菌培养实验发现，iRoot BP Plus对金黄色葡萄球菌、变形链球菌和粪肠球菌具有明显的抑制作用，这可能由于高碱性pH和氢氧根离子会影响微生物的细胞膜和酶活性，在5 min和60 min后iRoot BP Plus的pH值分别为12.1±0.14和11.9±0.25。对于体外离体培养的牙髓成纤维细胞，iRoot BP Plus也表现出了较小的细胞毒性，可以归类为牙髓切断术中的生物相容性材料[14]。可以促进乳牙牙髓干细胞的细胞增殖、迁移、黏附和矿化，较MTA相比，iRoot BP Plus具有更高的诱导能力[15]。本研究使用iRoot BP Plus作为盖髓剂也取得了良好临床和影像学效果。这也与雷玥等[16]使用iRoot BP Plus作为盖髓剂进行乳磨牙冠髓切断术,12个月成功率是95%的结果相符。本研究所有患牙均采用金属预成冠修复，使患牙获得了严密的冠方封闭，降低细菌的渗入及继发龋的发生。李伯琦等[17]对168颗龋坏乳磨牙采用不同修复方式治疗后的长期临床疗效观察中也发现，随着观察时间的延长，直接树脂充填修复成功率下降，而冠修复术其远期效果显著优于直接树脂修复。王岩[18]对1 386例单侧乳磨牙大面积缺损的患儿的随机对照实验也证实，术后12个月金属预成冠修复成功率及咬合合格率优于复合树脂与玻璃离子填充修复技术,继发龋齿发生率明显较低。曾素娟等[19]在全身麻醉下对1 024颗大面积龋坏的乳磨牙进行金属预成冠修复,回访发现仅两颗在半年后出现充填物和预成冠一起脱落，99.8%的全冠1年的回访效果良好。

本研究全身麻醉组出现1例失败，为左上颌第一乳磨牙，出现临床病理症状的时间为术后12个月，此患儿为自闭症患儿，其母主诉称患儿经常手按压左上后牙，复诊检查时发现左上颌第一乳磨牙和第二乳磨牙之间有食物嵌塞，颊侧牙龈红肿，检查发现第一乳磨牙预成冠颊侧边缘不密合；影像学检查发现第一乳磨牙远中根有吸收。判断为第一乳磨牙细菌逆行性感染。有证据表明边缘不密合的金属预成冠是牙龈炎症的危险因素，但可通过提高操作者的临床技能而得到显著改善。王楠等[20]对62例残障儿童及青少年在全身麻醉下牙齿治疗的回顾性研究表明，术后1年较术后半年患儿牙齿出现问题数目增长约1倍,全身麻醉下龋病综合治疗能有效改善其口腔状况,但定期复查、家庭维护同样重要。非全身麻醉组在术后1个月时出现2例失败，且均为治疗时不配合患儿，复诊时患牙主诉为咬合痛，临床检查有叩痛，X线示根尖周低密度影。怀疑与治疗

时因哭闹术中患牙牙髓被污染有关,1个月后复诊改行根管治疗。

综上所述，通过对55颗牙，12个月的随访观察，iRoot BP Plus是乳牙牙髓切断疗效满意的盖髓剂，无论患儿进行全身麻醉还是非全身麻醉下治疗，均以其良好的性能：生物相容性好、抑菌性强、操作简单、固化后封闭严密保证了手术治疗的成功率。