适合社区的“医养结合”新养老模式探索

李晓侠，方堃，李琼，王艺臻

西北民族大学附属医院功能科，甘肃兰州 730000

人口老龄化进程的加速使养老问题成为当今热点社会问题。 2013年“医养结合”养老服务的新模式在我国首次提出之后，各试点城市积极响应，相关政策陆续出台。 随着近几年的不断深入探索，“医养结合”新养老模式逐渐发展出多种类型，但相关政策仍不完善，缺少具体的划分和规定，在服务方式上也没有针对性的服务要求、管理方法、评估监管体系以及相应的制度规范。在我国，养老体系大致可分为三种：家庭、社区和社会。 三种体系均存在不同程度的缺陷，不能充分满足老龄化社会的养老需求。家庭养老照顾功能相对薄弱，无法满足养老的要求；社区养老资金人员缺口大，后续支撑难度大；社会养老面临的负担沉重，使养老服务的发展步步艰辛。该文分析和探讨适合社区的“医养结合”新养老模式，分析并解决医养结合模式发展现状及面临的困难。

1 医养结合养老服务模式

1.1 内容

“医养结合”是指在操作中，将医疗资源和养老资源充分整合， 满足老年人对于医疗和养老的双重需求[1]。“医疗”需求指的是健康体检、医疗、护理、大病康复乃至临终关怀等方面的服务；“养老” 需求针对的是生活、精神和文体活动等方面。新型养老模式是一种有病治病、无病疗养、医疗和养老相结合的，集养生、养老、医疗、康复等为一体，开创性地将医疗照护功能结合于养老机构，使老年人在不需要长期占用病床的前提下，医疗、护理和养老方面的需求得到兼顾。

“医养结合”养老模式的服务基本要点包括：①建立健康档案，收集老年人健康信息，统计分析老年人高发病，在社区医疗中心进行存档备份；②根据老年人病情，提供家庭医生上门服务，并通过工作站转诊平台，进行有效的分诊和转诊，及时跟进治疗情况；③远程网络指导，发挥互联网的作用，保障行动不便的老年人在家也能得到应有的医疗服务；④开展健康知识讲座，为老年人普及高发疾病预防知识，宣传养老养生知识，提高老年人的健康保养意识；⑤关注老年人饮食，通过食疗的干预，预防老年人相关营养性疾病的发生发展；⑥组织定期体检，提升老年人对健康状况以及疾病预防问题的重视程度，让老年人更好地了解自身健康现况，对潜在危险因素做到早发现，早预防，早治疗。

1.2 必要性

截止至2019年末，中国总人口数突破14 亿，60 周岁及以上老年人口数达到25388 万人，占总人口的18.1%，65岁及以上老年人口数达到17603 万人， 占总人口的12.6%[2]，21 世纪的中国正在全面迈入人口老龄化。人口老龄化使老年人的养老和医疗保障面临巨大的挑战。 现阶段原因方面在于传统养老方式的功能逐步弱化。 居家养老、社区养老和社会养老是我国城市目前存在的三种基本养老模式。 居家养老是我国目前最普遍的养老模式，然而随着流动人口的快速迁移，空巢老人的逐渐上涨，居家养老前景堪忧。 社区养老服务受众广，资金和人口缺口大，投资回报率低，对服务品质和人员要求高，养老功能不全、服务能力不强的现象也普遍存在。 社会养老带来的沉重经济负担，老年慢性病患者数量的快速增长，也使社会养老机构无法满足应有的需求。另一方面，医疗和养老资源利用率低。现在大部分养老机构主要是生活照顾服务， 缺少必要的医疗救治服务。 全国仅有20%的机构具备医疗服务能力[3]，无法满足老年人“有病治病，无病疗养”的需求。然而在这20%具有医疗服务能力的养老机构中，药品种类缺乏，医护人员数量少，医疗护理方面也只能提供基本的医疗服务[4]。这些现实存在的缺陷，都促进了“医养结合”新养老模式的诞生。

1.3 发展的现状

部分发达国家早在20 世纪就开始推进社会照护与健康服务一体化改革，例如：美国PACE 计划，英国综合照料项目等，在相关制度的保障下，为老年人提供了多层次、差异化、个性化服务[5]。 2013年我国首次提出了发展医养结合服务新模式并在随后确定了总体指导意见，自此医养结合养老服务新模式在全国范围内全面开展[6]。截至2017年年底，各类养老机构和设施较2016年增长了10.6%，已达15.5 万个；养老床位增长2%，达到744.8万张。 养老补贴增长51.5%，使得61.3 万老年人可以享受护理补贴；养老服务补贴增长25.3%，满足了354.4 万老年人的需求[7]。 由此可见，在资源保障方面，医养结合养老模式已初具规模。

2 面临的困境

2.1 养老机构医疗服务能力弱

相关调查显示：我国老年人慢性病患病率为76%～89%[8]，约有63.5%的老年人患有1～3 种慢性疾病[9]，由此可见，老年患者长期占据着绝大多数医疗资源，急诊科人满为患，需要长期护理或临终的患者没有出口，长期滞留急诊科，浪费大量医疗资源却得不到合理有效的救治。其实，老年专科和儿科一样，同样需要专业化发展和相应人才队伍。 只有这样才能既满足老年患者获得及时、专业的医疗服务的需要，又能减少医疗资源浪费。 截至目前，大部分养老机构主要提供的还是简单生活照料，在医疗服务方面欠缺， 养老机构覆盖人群存在结构性缺陷。 缪金萍等[10]调研常州市养老机构康复服务现状，结果显示：大部分养老机构既无专业的康复治疗师，又无康复设备，所需的康复服务是由非康复专业的医师和护士兼任完成。这不仅极大地限制了养老康复服务业的发展，而且给养老机构有康复需求的老年人带来了困难和不便。故现在大多数养老机构表现为生活基本自理的老年人受到欢迎，而不能自理的失能、失智老年人遭到拒绝。我国人均养老床位占有率远低于其他国家的原因便在于此。

在个人生活方式和传统观念的双重影响下，90%的老年人拒绝在社区或者机构养老，更倾向于家庭养老[11]。家庭养老虽然满足了他们的意愿，具有一定的优点，但无法同时满足医疗护理方面的需要，在不能自理的老年人中表现更为明显；另一方面，社区机构居家养老服务业可以在一定程度上满足老年人对医疗服务的需求，但内容缺乏多样性、供给主体存在垄断、服务质量差等问题突出，不利其自身的发展[12]。

2.2 社区卫生服务中心作用有限

社区卫生服务中心在医养结合养老模式发挥重要作用， 但目前我国社区卫生服务中心存在较多问题，不能有效发挥相应作用。首先，社区卫生服务中心基础设施存在缺口。主要体现在规模小、时间久，设备短缺老化，无法满足老年人得到更好医疗以及疾病康复护理的需求。其次，服务中心利用率不高，总体利用率低于20%。目前社区卫生服务实际作用仍以看病就诊及配药为主，预防、保健、康复、体检及健康教育等其他服务缺陷甚至缺失，这与“六位一体”初衷存在不小的差距。此外，专业人才短缺，医养服务质量低。 老年人医疗服务主要从家庭医生获得的。 然而，全国各地的家庭医生数量明显短缺。 另外，社区卫生服务中心缺少针对老年患者的专业护理人员，不能提供个性化的医疗服务，使社区医疗服务质量低下[13]。

2.3 经济负担沉重

“医养结合”养老机构与普通养老院相比，具有更专业的医疗服务，从而导致收费也较高。 很明显，这与高龄、患病、失能半失能以及残疾老年人的收入水平不相符。“医养结合”养老机构费用可达居民人均收入2～3倍，有些地区甚至更高，这导致多数老年人无法负担。 恭和苑养老院是北京首家提供“医养结合”服务的养老院，其每月收费可达12800 元，最低也需要7800 元；合肥滨湖医院养老院在只提供生活照护的情况下，费用为3500～4000 元/月，医疗费用按正常住院费用结算。 显而易见，“医养结合”养老机构的高收费水平与老年人低消费水平之间存在矛盾。

2.4 相关政策细则不完善，法律法规不健全

我国医养结合政策主要是宏观层面的、指导性的政策[14]，相关部门还没有制定出政策细则，提出具体要求。周稳等[15]调查江苏省24 家依托于不同单位的医养结合机构，结果表明：70.83%的机构认为政策保障力度不足、制度障碍是开展医养结合服务遇到的最大难点。政府部门制定出更完善、更翔实的细则来支持标准化建设迫在眉睫。虽然已经出台一些法律法规来规范医养结合养老模式的发展，但并未填补在制度管理、政策执行、资金筹集与运行、监管治理等方面的空白。除此之外，机构及相关医护人员在权利、义务和责任方面与老年人及其家属还有争议，也缺少具体法律法规参考。可想而知，在发生冲突时，双方的权利和责任也就无法很好的协调。

3 促进医养结合养老模式发展的建议

3.1 构建多层次的“医养结合”服务体系

结合发达国家在推进“医养结合”养老模式过程中的经验教训，立足于我国现状，明确以“家庭为主，社区为辅，机构支撑”的多层次模式。此外，积极吸引社会各方力量，如爱心志愿者、企事业单位、商业保险、慈善组织或个人等，提供人员、场地、基金、技术等多种形式，参与多层次的“医养结合”服务体系建设，使保障机制多元化，进而解决供需矛盾，使不同层次的养老需求得到满足。

3.2 构建多层次专业人员培养模式，加快养老服务护理人才队伍建设

①相关政府和部门加强专业人才的培训，尤其是专业医生护士、管理人员方面人才的培训。 高校应开设老年护理及专业人才[16-17]。 引导专科院校毕业生积极从事养老服务工作，加强老年人医护方面的相关知识素养和技术培训，提高老年护理工作者基本素养和技术水平。②养老机构内设医护机构在资格准入、职称评定和推荐评优等方面与其他医疗机构同等甚至优等对待，纳入卫计部门统一管理，使医务人员对养老服务工作充满热情。 ③社会对护工工作的工作环境和具体内容存在误区和偏见，需提高社会对医护人员的职业认同，营造一个正确的社会舆论环境。

3.3 改革医疗保险方式，健全护理保险体系

将养老护理保险和医疗保险相结合，降低自费养老费用，简化费用报销流程，减少老年人的养老成本。加快形成以基本医疗保险为主、其他多种形式为辅、覆盖城乡的多层次保障体系，贯彻执行相关优惠政策，并根据实际落实状况加以必要补贴[18]。 既保障老年人正常的疾病治疗，也降低社会成本提高效率。

3.4 完善相关法律规范，提高政策执行效率

相关政策及措施在制定及实施时应具体化和细致化，例如：管理办法、服务规范、评估标准、报销办法等[19]。各省市应根据实际发展情况发布符合地区需求的规范及标准化指南。医养结合模式之间差别较大，针对的群体不尽相同，运作模式也有所不同，这要求在制定细则时不能一概而论，必须结合不同模式自身特点制定出专门化、具有针对性的政策和规范标准。

“医养结合”，是利国利民惠民的大实事，是一项重大的民生工程。“医养结合”，以基本养老服务为基础，以医疗服务为重点，为老年人群提供集中生活照料、诊疗保健、精神慰藉、紧急救援和临终关怀于一体的全方位服务。“医养结合”新养老模式的发展，不单单需要政府，还需要社会各界、医疗机构以及养老机构等多部门的大力支持、通力配合。