分析两票制在药品流通领域应用存在的问题及应对措施

李娜

云南省食品药品审核查验中心，云南昆明 650000

在医疗卫生体制不断改革的前提下，医院的药剂科发展将面临更多的挑战，医疗领域药品流通工作也呈现出新的发展局面。“两票制”的引入对其产生了重要影响，对整个国家的卫生事业也有一定的发展推动作用。2017年国家正式推出“两票制”，这项措施的落实确定了公立医院机构药品采购工作中的相关要求，引导其他医疗机构也在采购工作中落实“两票制”。分析目前“两票制”的发展情况可以得知，全国各地“两票制”工作都在稳步落实，有效地稳定了流通秩序、控制了环节次数、调控了药品价格。所以，按照新的社会发展形势，分析“两票制”对药品流通领域产生的影响及不足，深入总结相应的解决对策，对整个医疗卫生领域的发展有重要意义。

1 两票制的含义

“两票制”指的是药品生产企业借助流通企业开具的发票与流通企业到医疗机构开具的发票。“两票制”最主要的作用体现在控制从生产商到销售商之间的票据频数，借此来降低药品流通交易的次数，控制药品流通领域的中间环节，实现药品成本和价格的把控，真正意义上解决药品价格虚高、监管困难的问题。“两票制”的落实能够对药品的流通产生重要影响，能够调节现有的医药供应链，实现药品价格的下降[1]。

2 “两票制”在药品流通领域存在的问题

2.1 药品流通企业

2.1.1 运营压力增大 药品配送企业在整个药品流通过程当中，需要承担起物流、资金流和信息流的任务，多方面的压力在两票制政策的落实下会逐步增大。物流方面的网络和效率运行不良，网络层面上多票制模式环境下，药品生产厂家对于一级经销商的销售终端网络覆盖需要从两个方面予以落实，首先是直接终端覆盖的能力，也就是我们说的一级经销商将药品直接送入到医院终端，其次是间接覆盖能力，也就是一级经销商将药物散发给二级、三级经销商，最终配送给医疗机构。“两票制”的落实直接去掉了二、三环节，这样对于一级经销商的配送能力就会产生较大的压力[2]。

2.1.2 市场份额变化 “两票制”的落实对中小型的流通企业以及经销商会产生重要影响，虽然“两票制”实施能够有效地强化目前医药流通企业的系统集中性，打击了不符合市场规范的中小流通企业，为符合要求的企业提供更多的发展机会，但这些中小企业层占据的市场份额在短时间内得不到补充。受物流价格、市场供应环境等内容的影响，相关联的第三方医药物流企业发展缓慢，其他想要趁机挤进新的市场环境物流企业想要填补所提高的物流成本，将转嫁到药品生产企业上，会在无形中提高药品价格，甚至会出现变相多级配送的情况。在“两票制”实施之后，医药流通企业的集中度会有明显的提升，此时市场头部的优势会显得更加突出[3]。相反，部分中小型的医疗流通企业生存空间会有明显的压缩，这种压力属于先天性不足的表现，另一方面在于外界的竞争环境，从自身来看，比较小的企业在物流设施、资金流以及覆盖网络等方面都存在不足，此时无法承接“两票制”之后的压力提升问题。

2.1.3 业态结构变化 医疗市场的业态模式主要在于3个方面，分别为医院直销、药房零售、商业分销。按照不同战略以及商业模式，部分企业的终端销售占比相对较高，而部分企业的零售、分销占比比较高[5]。“两票制”之后，经销商的商业份额会因为流通环节改变而显著下降，此时丢失的分销份额是否可以转化为自身直销份额并不能保障，尤其是部分商业模式主要以分销的企业而言，短时间的营销模式转变会导致企业经营压力显著提升，甚至失去市场空间被迫退市[4]。

2.1.4 价值模式的变化 在以往的医药供应链理念之下，药品经销商属于中间环节，此时其需要将自身价值定位在资金流承担能力、配送服务能力以及仓储管理能力等基础上，但是对于终端推广、市场营销等职责推广都是通过药厂来承担。但是，在“两票制”之后，工业环节方面的改变会影响代理商环节以及营销模式、人员团队调整、财务压力等问题，此时药厂对于经销商的期望值以及依赖性会有明显提升，此时便需要经销商在完成常规工作的同时，可以为营销推广、市场开拓、市场定位、用户维护等方面进行深入开展，所以对于流通企业的价值定位也会出现一定改变。

2.2 药品生产企业

“两票制”制度发展的最终目的是减少流通环节，其作用对象是药品流通企业并不是药品生产企业。事实上，部分药品流通企业会通过虚假药品交易的形式进行“走票”抬高药品价格，药品生产企业也存在这种行为,另外企业增值税和所得税的缴税额度提高也给药品生产企业带来了一定的压力，使得一些企业不得不冒着风险“走票”，也有的企业通过提高生产成本、加大管理成本等手段抬高药品成本，最终导致市面药品价格增高。

2.3 医疗机构

医疗机构是药品流通领域的最后一个环节，假如“两票制”制度能够顺利落实，有效的控制药品流通环节，规范流通领域的运行，这样之前不同层级的配送多个利润体就会集中到一个药品流通企业上，能够确保企业的资金充足，进一步确保医疗机构药品的种类和库存数量。但也有相关从业人员表示，“两票制”的实施会提高相关工作单位的工作量，进一步加大工作成本，缩减利润空间。例如药品在验收入库时，医疗机构要对药品流通企业提供的药品发票、药品生产企业提供的进货发票复印件进行仔细核对，真正达到货款、票据、账目、药品数量的一致性[5]。而在过去的工作中，医疗机构只需要核验直接交接药品流通企业的票据，就可以完成整个工作，这对于医疗机构的工作提出了更为细致的要求。它不仅需要医院药品工作人员能够分析、整理并辨别票据上的相关信息，掌握药品的生产、销售各个环节，了解医疗生产企业和配送企业所开具的发票差价是否符合行业标准，还需要对其一一检查核验。医疗机构所需储存采购的药品数量大、品类多、进药频率高，也就是说，相关工作人员要消耗大量的时间和精力在票据的核对工作上，这是对其工作能力的较大挑战。除了接收药品之外，这些药品工作人员还要掌握药品的存储、有效期、出售及用药情况，这些工作需要细化整合才能完成，无形中加大了医疗机构的成本投入。再有，现如今医疗机构不再有15%的药品销售加成，过去合法收入的失去直接影响了医院的收益，甚至会成为医疗机构的经营负担。对于医疗机构来说，维持目前人员的待遇及现状已经足够困难，很难再有精力投入到药物的接收管理工作当中[6]。

也就是说，“两票制”的落实对医疗机构药物工作者的工作提出了更高的要求，使其面临更多的挑战，因为大部分医疗机构都不愿在此项工作上加大资金的投入，所以整个工作运行起来十分困难。

3 药品流通领域的应对措施

3.1 降低配送成 本强化第三方医药物流发展

药品流通企业可以通过整合不同地区的中小型药品流通企业实现区域性基层配送中心的建立，实现跨地区分销的落实，降低资源的浪费，减少物流资金的投入。再有，要转变盈利点，从传统的依靠进销差价实现盈利转换成提升自我服务性，有针对性地延伸定制性的服务内容，帮助企业实现自身发展。站在医疗机构和药品生产企业方面来看，要结合个体的发展状况参与到物流企业的甄选中来，站在政府方面的角度来看，要推出一些鼓励性的政策，积极推动偏远地区相关物流配送企业的发展，让其实现更好地配送服务运行模式的进步。再有要强化对第三方医药物流企业发展的专业性支持，站在第三方医药物流企业的角度来看，要有系统化的培训，强化人员素质，深入分析并了解医药行业物流的发展状况和相关对策[7]。

3.2 加强市场监督管理，从源头控制药品价格

强化对“走票”行为的打击力度，包括税务、工商、药品监管部门在内的相关部门要彼此协调，强化监督和管理。要重视对药品流通渠道，账目和具体细节的检查，要真正地从提高违法成本入手，加大惩处力度，站在法律的角度给予非法行为以严厉的打击。再有要强化对药品经营企业的管理，提高医疗机构在销售活动中相关从业人员的培养和培训水平，要从政府和医院两个角度对药品的进出库、采购、运输、销售等多方面开展检查。再有要站在责任的主体方提高企业的法律意识和责任意识，将不同环节的责任法规要求落实到具体的责任人身上，强化企业的自律水平和诚信能力。出台多项政策辅助并落实管理责任，从药品的生产和流通企业入手，政府方面要加强对药品价格形成过程中的监测和评价，结合科学化的手段，对药品进行全程的追踪和检查，防止以内部结算为明目的多级配送变化模式的出现，要结合相关政策发挥医保的调控作用，简化医保支付方式，实现药品价格实现市场主体引导药品价格的合理发展[8]。

3.3 强化终端覆盖能力 提高物流配送效率

在实施“两票制”制度之后，要针对终端下沉的状况将工作中心放在社区卫生中心、服务站、一级或其下级医院以及民营医院等第三终端的机构上，强化对这部分单位的直接覆盖特性，实现网络布局的新构建。确保网络终端的覆盖合理，端覆盖能力的提高，流通企业要结合自身的物流配送水平，不断发展创新，将企业内部和外在环境相整合，实现新的发展。要以基础性建设为入手点，强化基础物流的设备提高，在硬件上实现突破性的发展，另外要创新物流的流程及跟进流程，改变传统的分段式管理模式，转变成创新型的一体化多仓储以及仓库共享的模式。落实接力配送的运营流程，结合互联网数据实现药品流通领域高速发展。

3.4 强化企业资金实力 保障企业效能提升

在实施“两票制”之后，药品流通企业的现金流压力会有所增加，在这个时候企业要通过自身资金实力强化保证个体效能的提高。一些集团性的企业可以通过借助统一资金池的方式强化内部资金的运行效率，最大限度地降低外部融资的资本。药品流通企业也可以依靠银行等机构的支持在资金方面实现金融和互联网供应链，互联网金融的有效融合，强化自身的资金实力，同时也能够保证企业的正常运转，银行政府方面要尽可能地为厂家、医院提供可靠的资金保障，支持并鼓励企业实现良好的运转，进一步促进“两票制”制度的合理运行。

3.5 构建信息平台配置 降低资源浪费

分析目前药品生产及流通企业的整体形势可以得知，只有不断完善自身的信息内容配置，构建科学系统化的信息平台，才能够有效地降低物流成本，实现资源的合理利用。另外，信息平台的应用能够在第一时间掌握供应商和客户的实际情况以及具体需求，对于药品的整体流通有高效的支撑作用。分析医疗机构的整体形势可以得知，良好完备的医药智能信息服务平台能够最大限度的降低人工的工作量，在减轻人力资源投入的同时强化工作效率。另外，对于医疗机构在药品安全、储存和流通方面的管理工作也有积极的意义，政府相关部门要鼓励不同利益主体建立科学的管理平台，要保证整个信息平台能够实现不同流通环节以及各个层级流通主体的信息互通，实现上下游信息的有效交流和对称[9]。

3.6 调整业态结构 实现市场份额提升

随着“两票制”制度的落实，一些企业的直销份额会有明显的降低，在这个时候需要通过自营并购以及直接配送的形式强化零售业态的发展，药品流通企业要通过业态结构的调整和创新，实现整体商业模型的转换，进一步强化网络的覆盖性，组织结构的整体性以及管理平台的科学性发展。要创新人才队伍，合理利用资金配置，进一步强化直销业务的整体水平，只有这样才能够提高自身的直销能力，实现“两票制”制度落实下企业市场份额的稳定发展[10]。

4 结论

综上所述，在发展落实“两票制”的过程中，医疗流通模式也产生了较大的变化，整个市场环境中医药流通企业的不确定性有所增加，传统的坚守固定市场份额、客户及业务模式的形态有所转变。想要实现新形势下药品流通领域的平稳发展，就要转变经营理念和意识，改变传统的思维模式，采取灵活多变、创新发展的经营模式实现自身的发展，进一步应对“两票制”政策的落实。