对当前药品集中采购工作的探索

张晓明

新疆维吾尔自治区政务服务和公共资源交易中心医疗药品采购部，新疆乌鲁木齐 830017

药品集中采购制度的建立，不但有效地整治了药品的流通秩序、净化了药品的市场环境，还对药品行业的不正之风进行了纠正，有效地改善了私自抬高药价的不良行为。药品集中采购是我国目前药品供应保障体系的重要组成部分。自从实施药品集中采购制度以来，各医院及医疗机构的药品价格大幅度下降，医药费增长的情况得到了有效的控制，药品的采购及供应行为也日趋规范[1]。另外，部分省市还结合各地区发展的实际情况，努力创新出了一些与当地经济发展情况相适应的药品集中采购模式，在国家相关政策的领导下，呈现出了百花齐放的局面。但是目前，我国在药品集中采购政策实施过程中还存在一些问题，这些问题对我国药品集中采购工作的进行造成了或多或少的影响。下面就对此进行详细的分析。

1 我国药品集中采购制度的分析

早在2000年，我国在药品集中采购制度的改革方面，国务院办公厅下发了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，其中明确提出，要对医疗机构购药行为进行规范的指示，同时还明确要求由当地卫生部门牵头，与经贸委、国家药监局根据相关法律法规进行药品集中采购招标工作的试点，2001年，《医疗机构药品集中招标采购工作规范（试行）》及相关配套文件随即下发，这也标志着我国药品集中采购阶段正式开始。在2004年，我国相关部门针对药品的采购又作出了新的规定，其中包含药品集中采购的范围、合同管理、采购程序，此项规定中明确规定了药品在进行招标采购过程中需要遵循的原则，即“质量优先、价格合理、行为规范”，通过此项规定，药品采购招标的层次也从市级提升到了省级。随着“看病难、看病贵”这一反映的日趋强烈，各地相关部门也正在结合自身实际情况相继探索出了一些新的招标模式，比如四川省，在2005年推行了挂网限价采购，取得了重大的反响，这又掀起了探索试点的热潮。在之后的2006、2007年，湖北、宁夏、广东等地也实施了以省为单位的药品集中采购，一直到2009年，我国多个城市地区针对药品采购提出了以省为单位采购的建议，这一建议的提出，也才将药品的集中采购正式地纳入了药品集中采购的新章程。2010年，明确了公立医院药品集中采购的要求。

近几年来，随着我国多个地区药品集中采购政策的逐步落实，药品集中采购措施的实施虽然取得了一定的成效，却也引发了一系列的问题，比如一些采购人员小住低价药品是取，导致低价药品中标的模式越来越激烈，或者还有一些城市一些政府部门出现了保护主义，从而引发同样的药品出现了药价不一致的情况，这也进一步说明现阶段所使用的药品集中采购制度已经无法适应时代发展的需求。药品集中采购的稳步发展实际上是从2015年才开始的，2015年2月，国务院办公厅对集中采购模式、采购平台的建设等做出了明确的规定，提出了多种手段促使虚高药价回归到合理的位置，并首次提出了由医改试点城市自主采购的模式。这也对我国药品集中采购的发展方向进行了修正，进一步促进我国药品集中采购制度步入了新时期。

2 我国药品集中采购的主要模式

2.1 省级挂网结合市级议价的采购模式

目前，我国大多数地区在药品集中采购方面所使用的采购模式为省级挂网结合医疗机构议价，此种模式的实施，首先需要省级相关部门对药品的质量进行审核，审核的过程中一定要根据具体药品的类别对其实施不同的评审形式，通过有效的评审，进一步确定需要销售的药品是否有挂网销售的资格，如果通过评审具备了官网销售的资格，需要市级相关医疗机构对药品的销售价进行讨论商议，结合当地经济水平的发展情况，最终确定出药品的采购价格。在对此种模式进行分析后可以认为，省级挂网市级议价的药品销售模式其最终决定权在省级审核部门，省级相关审核部门确定药品是否有资格准入之后，然后再由相关的医疗机构利用对药品的定价权对药品的销售情况进行动态化的管理。在这一理论框架的影响下，全国各地城市均进行了符合自身发展特色的药品集中采购的探索尝试。比如在2017年，湖北省人民政府办公厅颁发了《进一步改革完善公立医院药品采购和供应保障机制的实施意见》，意见中明确提出省级采购平台实施采购准入制度，将以前的招标准入变成了采购准入，在此基础上，各药品生产经营企业要保证药品的合规性，还要承诺遵守交易的规则，在具备相关资质的基础上，接受准入准则后可进行挂网，挂网后的药品由公立医院进行自由选择，在此过程中，交易的主体是药品的购销双方，在遵循市场交易规则的基础上，在平台上直接进行自主、平等的药品交易。另外，同时还提出了一些建立完善的药品成交价格市场的形成机制，通过建立药品出厂价格信息的可追溯机制，保证药品的原材料价格、质量均能够得到公开，另外，将医院成交量、成交价格等信息及时公布，为医院带量采购提供了支撑依据，还在很大程度上公开了医药链条终端的药品价格，促进了药价的有效回归。

2.2 第三方采购模式

第三方采购模式实际上指的是药品在社会化采购的过程中，受到医疗机构的委托，由第三方与药品的供货商进行谈判，通过谈判确定最终的药品售价。由于第三方一般都是在集中一定数量的采购量以后才会与药品的供货商进行价格谈判，因此，此种方式不但能够帮助医院减少药物成本的支出，还能在很大程度上提高药品采购的效率，另外保障了药品供货商的销售量[2]。比如2016年，上海医疗卫生服务中心在上海市医药卫生发展基金会的协助下成立，此中心就属于第三方集团采购组织，随之在全市范围内推广，由于其特殊性，不到一个月的时间，有6家三甲医院、5个区属医疗机构自愿加入了上海医健卫生服务中心，并成为了此上海医健卫生服务中心的首批会员，在此服务中心，所有需要采购的药品目录都是由各会员所提供的药品目目录进行合并后所形成的。由于此种模式有着明显的批量采购优势，不但吸引了一些药品生产企业的积极加入，还吸引了一些药品批发企业参与竞争，此种模式在药品采购的过程中，因为加入的会员单位一开始向医疗机构所承诺的采购量并不是最终清单，但是却明确规定，各会员单位通过第三方服务中心进行清单内的药品采购时，金额不得低于药品价格的90%。此项操作过程中，所有的操作都需要通过省级相关的药品销售平台完成，有效地保证了各会员单位药品采购过程的安全性[3]。2017年，广东省人民政府鼓励有条件的城市可以开展以市为单位的集团化药品集中采购，或者也可进行跨区联合集中采购，在《广东省“十三五”深化医药卫生体制改革规划》印发以后，广东省的佛山、广州、东莞等多地均进行了相关的探索实践。同年，湖北省也将第三方药品交易机构的应用纳入探索试用，对该地的第三方集团采购模式进行了实践探索。

2.3 跨区域联合采购模式

随着政策的完善，然后就是跨区域联合采购模式，2017年国务院医改办、人力资源和社会保障部、卫计委等部门积极鼓励跨区联合进行药品集中采购，通过跨区联合，建立价格联盟，比如由福建省三明市发起的三明联盟，此项跨地区联合药品采购模式突破了省级范围，其中的联盟成员与三明市相关药品销售机构签订了药品耗材联合限价采购协议，这一实践，吸引了更多的地区参与到了三明市主导的药品带量采购活动中，使更多的降价不足的药品具备了带量采购、以量换价的条件，居民用药价格明显降低，并且还在很大程度上提高了采购部门的议价能力。2018年3月，三明联盟纳入了19个市、31个县、1个自治州和1个盟会。除此之外，还有比较出名的四省一市联盟，而由福建省选择一些用量多、价格高的药品进行价格谈判，然后与上海、苏州、浙江、广东等进行联合采购及价格谈判，所得到的药品耗材采购价格信息四省之间进行共享，共同协作，进行医用耗材的联合采购[4]。关于此种跨区域联合采购模式，早在2016年，北京、湖北、天津三地共同签署了《京津冀药品、医用耗材集中采购工作协同发展协议》，此协议签订以后，3个地区也就建立了明确的合作关系，然后各地又对药品审核机制、药品采购价格互换联动机制等关于药品的采购机制进行了完善，3个地区在进行了药品联合采购谈判之后，最终谈判的药品销售价优势充分地显露了出来。在2017年11月，“2017年中国药品交易年会”在广东省药品交易中心召开，在经过此会议之后，湖北与广东针对药品跨区域采购达成了一致的联盟意向，并且在年会现场就直接签署了双方药品跨区域采购联盟的合作协议。协议中提及到了湖北与广东在药品跨区域采购方面的数据要实现共享，并且联合采购药品等方面的约定[5]。随着此种模式的不断应用，在2018年2月，深圳市发布了《深圳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》，这一方案中明确指出，支持其他省、市、区积极加入到深圳药品集团的采购家庭中，与深圳市政府一起进行跨区域药品联合采购，在提高深圳市政府相关部门带量采购谈判议价能力的同时，降低药品的采购价格[6]。

2.4 其他模式

在药品集中采购模式方面，除了以上提及到的3种之外，还有一些其他的采购模式。比如前几年应用的重庆药交所药品集中采购模式，这种采购模式实际上就是为分类采购、大量采购药品提供了一个平台，药品采购机构可以通过此平台进行药品的集中采购。还有福建等地区应用的福建模式，应用效果也不错，主要由福建省医保办组织，在医保结算价的基础上，实施了药品联合限价阳光采购药品的模式，药品采购人员可以通过医保进行药品药价的结算，这样一来，很多医疗机构的利润来源除了药品之外，还涉及到了企业内部的药品管理，这也在很大程度上提高了各医疗机构的议价水平，充分地调动起各医疗机构参与药品议价的积极性[7]。

3 药品集中采购模式的展望

3.1 采购模式多元化

近年来，随着我国医药卫生体制改革方式的不断深入，全国多地在实行省级药品采购同一平台招标采购模式的基础上，也结合自身发展的实际情况，对药品集中采购模式进行了不断的探索和创新，经过不断的创新，催生出了多种采购模式，而各种采购模式的广泛应用，使得药品价格得到了有效的管控，也为各医疗机构、药品生产企业提供了更多的选择空间，这种多元化的药品集中采购模式将是未来药品集中采购的主要方向[8-9]。

3.2 医保参与

在未来，药品价格形成的市场机制中，医疗保险机构的价格谈判能力直接决定着采购药品的价格高低。在2018年，国家医疗保障局的组建，对城镇职工、城镇居民、新农合进行了整合，实行了三保合一的新的医保职能，此次改革不但是制度上的整合，并且还是职能方面的整合，这样一来，相关医保管理职能也就统一由同一个医疗机构进行统筹，所有的医药资金链条在一个平台上进行操作，组建后的国家医疗保障局成了最大的药品购买方，其药品议价能力得到了明显的提升，有效地遏制了医药费用的恶性上涨，还对医保的支出进行控制。这也可以看出，未来药品的支付方会成为医改的重要推进动力，因为其对药品、医疗服务定价、医疗机构药品采购的影响等就掌握着一定的主导权，因此在未来的药品集中采购中，作用不可忽视。

4 结语

综上所述，药品集中采购政策的实施，有效地解决了看病贵、买药贵的问题，通过集中采购，间接地降低了药品的售价，各地政府部门及医疗部门应根据自身的实际情况，选择合适的药品集中采购模式，在保障药品质量的同时，降低药品的售卖价格，让更多的百姓能够看得起病，进而提高医院的社会效益及经济效益。