某三甲医院内部加强医保基金监管举措探讨

李景涛，王建斌，刘瑜，侯慧玉，何其慧，王庆军，陈少鹏，王亚珍

河北省人民医院医疗保险办公室，河北石家庄 050050

经过20 多年的发展，我国已建立起覆盖全民的多层次医疗保障体系，医保基金规模不断扩大。2018 年5 月31 日，国家医保局正式挂牌，各省、市医保局也相继挂牌成立。党中央国务院之所以组建国家医保局，其中重要的考虑是要维护医保基金安全。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”。习近平总书记多次强调，勿使医保基金成为新的“唐僧肉”，任由骗取；就保障医保基金安全作出重要批示指示，要求采取更加严密有效的措施。国家医疗保障局组建以来，始终把维护基金安全作为首要任务，不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。回顾国家医保局过去在医保基金监管方面的工作，打击欺诈骗保是一项重点工作，在公立医院，以过度医疗、分解住院、串换收费较为突出，也是医改中一直未能解决的“顽疾”。其性质虽然没有蓄意诈骗恶劣，但却是一种隐秘地让医保基金大量流失的骗保手段。

1 国家监管医院医保基金使用，保持高压态势打击欺诈骗保

为规范诊疗行为，保障基金安全，提高基金使用效率，2018 年9 月以来，医保部门加强了纳入医保支付范围医疗服务行为和医疗费用的监管，把打击欺诈骗保作为大事，结合举报奖励、现代信息技术和第三方力量，采用监督检查、信用管理、信息报告、飞行检查以及智能监控等方式，持续深入开展维护医保基金安全、打击欺诈骗保专项行动、专项行动回头看和专项治理等一系列工作，并组织开展省内飞行检查，硬化监管措施，加大打击力度，依法依规查处了一批违规使用医保基金案件[1]。从2018 年专项行动期间各地查处的大量案件看，占主导地位的是大量传统、低级骗保方式，如挂床住院、串换药品耗材诊疗项目，甚至无中生有伪造医疗文书与财务票据[2]。打击欺诈骗保治理工作在二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规、过度医疗行为。

2020 年3 月国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，一是要改革医保基金监管体制，进一步健全基金监管体制机制，建立内外联动的综合监管体系；二是要创新基金监管方式，建立监督检查常态机制；三是要保持打击欺诈骗保高压态势。2020 年7 月国务院《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，要建立健全监督检查制度、全面建立智能监控制度、建立和完善举报奖励制度、建立信用管理制度、建立综合监管制度、完善社会监督制度。党中央、国务院对加强医保基金监管高度重视，2021 年5 月1 日起施行《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保基金使用立法，此《条例》对法律责任细化，更好扎牢医疗保障基金监管制度的“笼子”。国家医保局建立飞行检查机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%审核。《深化医药卫生体制改革2021年重点任务》（国办发[2021]20 号）中要求，严格监督管理；完善医疗卫生行业综合监管监察机制；大力推行医疗卫生行业“互联网+监督”，加快完善“双随机、一公开”监督检查、飞行检查等精准监管机制，强化监管结果公开和责任追究；深化医保基金监管制度改革，推进医保智能监控示范点建设。

河北省医保局成立以来，全面落实省委、省政府决策部署，同省卫生健康委、省公安厅、省药品监督管理局联合召开省、市、县三级参加的打击欺诈骗保专项治理工作电视电话会议，对打击欺诈骗保专项治理工作进行再动员、再部署、再发力，始终把打击欺诈骗保工作作为中心任务常抓不懈，解除定点医疗机构、医院接受罚款、停止医保服务、相关责任人或撤职或依法追究刑事责任，给医保管理敲响警钟。同时，河北省医保创新监管方式，建立定点医药机构“三化”监管即常态化、制度化、标准化监管，推进“互联网+第三方+监管”新模式。

2 医院防范欺诈骗保风险，防止过度医疗，采取医保基金监管的方式

对于医生而言，患者出院代表诊疗活动的结束，但是对于医院，医保资金的返还代表了经济活动的结束，经得起3 年、5 年甚至更多年的检查，意味着医保资金的安全使用[3]。医疗服务的特殊性导致诱导需求、道德风险、过度利用等问题，甚至出现欺诈、骗保等现象，无法实现基金的高效使用，导致费用快速增长和基金安全风险，因此，监管基金使用必须监管医疗服务行为[4]。

从医院角度来说，打击欺诈骗保是“一把手”工程。“一把手”领导亲抓亲管负总责，分管领导具体抓，职能科室认真负责依法依规抓好医保工作；临床科室医、护、技、药、设备负责人要确保医保工作健康有序发展；医护人员要严格按制度、流程做好医保医疗工作。

2.1 领导重视，充分利用医保管理三级体系

领导重视是推动基金监管工作的保障，一个医院能否规范诊疗行为、杜绝欺诈骗保，关键在于医院领导的决心和支持。严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，引导医院合理有效使用有限的医保基金，既是贯彻落实中央要求的具体体现，又是保障医保事业可持续发展的必然要求[5]。

医院领导高度重视，成立以书记、院长为组长，主管副院长为副组长的“打击欺诈骗保专项行动”领导小组，制定《医院开展打击欺诈骗保专项治理工作实施方案》，医保办加大政策宣传、监督检查力度的同时，联合医务处、护理部、药学部、设备处、财务处等部门根据文件要求深入临床一线逐条逐项进行联查，不留死角、不留空项、不留盲区，把问题查清、查实、查透，坚决“不走过场、不走形式”，确保查出问题，整改到位。

医院建立医保管理委员会、医疗保险办公室、临床医技科主任、护士长、医保协管员三级医保管理体系，分析医院内部管理情况，及时调整管理重点，解决疑难问题，审议确定公费医保管理制度和管理措施；主管副院长强调对医保基金监管、打击欺诈骗保高压态势；进一步规范诊疗行为，坚持“四合理”即合理收费、合理用药、合理检查、合理治疗。

2.2 强化宣传培训，规范诊疗行为，从医务人员着手防范不合理收费风险

医保政策宣传培训是医保工作推进的必要基础，做到政策咨询首问负责、宣传培训形式多样、政策汇编与时俱进。医院医保部门管理人员，要走出办公室，下病房、到门诊，建立医保协管员微信群，更快捷全面了解一线工作人员及患者的困惑，提高办公效率，强化政策宣讲精神[6]。牛毅[7]提出，通过提高医务工作者对医疗保险政策的知晓率，规范其诊疗行为，使其在结合临床实际的基础上，在医疗保险的框架下完成诊疗过程，从而降低门诊次均费用，提高参保患者的医保报销比例，大大降低患者的就医压力，进而也提升了门诊接诊量，方便患者就医，提高医院经济效益和社会效益。

医院医保办承担的一线窗口服务职能包含审核审批及政策咨询，主要面向临床医务人员和参保患者，在政策不断变化的情况下，咨询量增加。接待人员始终本着“首问负责制”的原则，认真履行服务职能，针对常见咨询问题，制作宣传展牌张贴在医保窗口位置，便于患者及时获取相关信息。

压实责任，医保政策进病房，定期对临床医务人员采取多种形式培训，针对医保政策的变化，通过3 个微信群即医保主任群、护士长群、医保协管员群进行了宣传动员；利用科室早交班的机会宣讲最新政策规定；利用医院门诊大屏循环播放打击欺诈骗保宣传片；利用医护工作站将最新政策推送，提醒医护人员及时查看。建立医院内网打击欺诈骗保专栏，及时更新医保政策规定、工作动态、院内外经典欺诈骗保基金案例，提高重视程度，搞好警示教育。科室主任为第一责任人，签订承诺书。李丽芳[8]提出，临床科室主任重视了，才能确保医保政策和管理制度的顺利实施，医保办才能有效开展对临床科室的服务与督导工作，更好地履行监管职能。

每年根据上级医保部门下发的各项政策规定，更新医院内部的医保政策集锦，分别挂到医院内网医保专栏和各临床科室满意度评价器，方便临床医护人员、参保患者查阅，随时获得最新医保政策。通过各种形式的培训及各种方法帮助临床做到合理检查、合理治疗、合理收费。

2.3 多措并举，部门联合开展打击欺诈骗保专项治理工作，加大医保基金监督检查力度

部门联合是促进打击欺诈骗保工作的有力保证，是维护基金安全的重要举措。医院始终坚持全覆盖与突出重点并重，坚持预防与立查立改并重，坚持短期整改与形成长效机制并重。

2.3.1 医院自上而下重视维护基金安全，开展打击欺诈骗保治理工作 医院医保管理工作任务重、工作量大，要真正落实好这项工作，就要在医院的全院形成上下合力，全员参与管理的局面[9]。医院党委书记、主管院长利用院周会多次从国家形势、省形势进行强调，要求全院医务人员思想上高度重视；开展“打击欺诈骗保专项治理工作”动员大会及打击欺诈骗保专项行动领导小组工作会，落实省卫健委、省医疗保障局、省公安厅、省市场监督管理局四部门联合召开的“全省打击欺诈骗保规范医疗行为专项治理工作视频会”会议精神，强调各部门通力协作，临床医务人员进一步不留死角、不留空项、不留盲区继续自查，剖析问题，提出改进措施；召开医保开放科室“违规使用医保基金”自查自纠警示约谈会，严格按照医保政策开展诊疗行为；召开规范医疗收费专题会议，对物价收费项目进行梳理。

2.3.2 医院管理部门联合开展维护医保基金、打击欺诈骗保专项查房、宣教 主管副院长带队进行专项医保查房，帮助各科细致梳理了科室层面落实医院部署的管理路径，并对近期要做的工作进行了强调；联合医务处、护理部、药学部、设备处、财务处在全院范围内开展打击欺诈骗保专项治理自查工作及“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传活动，逐一对科室宣讲医疗保障局“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动方案，强调大家在临床诊疗过程中严格按照医保的各项政策规定执行；各部门针对所管辖领域进行不留死角、不留空项、不留盲区的检查，坚持边查边改、立查立改。

2.4 创新监管方式，建立合理收费审计系统和耗材联动库系统

做好医保基金的全面监管，创新监管模式，其意义体现在：①化解医保基金支出增长过速问题；②化解各类医保基金骗保行为；③提升医保基金的使用率[10]。

省医疗保障局针对监管对象广泛、信息分散、行为隐蔽等特点，创新应用实时监控、大数据分析开展精准监管，实现基金监管从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。依托实时监控系统自动锁定疑似违法违规的机构和医师，采取监控跟踪、警示约谈、立案查处和“回头看”等方式开展“网警巡查”[11]。河北省医保部门努力克服人手、专业、信息化等方面的不足，以问题为导向、以创新为动力，推进“互联网+第三方+监管”新模式[12]。龚忆莼[13]提出，必须加快形成全方位监管格局、要加快推进医保基金监管方式创新、加快推进医保基金监管规范化建设。

面临医保规则多、就诊患者多、上报医保数据的时效性要求，医院创新医保基金监管方式势在必行。精细化、精准化的医保管理显得尤为重要；规范诊疗行为，帮助医护人员深入了解并掌握医保政策；规范基金使用，避免不必要的医保扣费；转变管理模式，实行运行过程的实时监控、预警；精确定位问题源头，精细化管理。医院为贯彻落实省、市医保各项政策规定，提高医务人员对医保政策规定执行的依从性，维护基金安全，更精准地识别违规行为，规范诊疗行为，建立了合理使用医保基金前置审核系统即合理收费审计系统。此系统内置规则库来源于三大目录即《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《医疗服务价格目录》《基本医疗保险医用耗材目录》和《河北省医疗保障基金检查指南》，内置规则数量为800 多大项、4 800 多细项、10 万多条审计条件，包含药品收费合理性规则、医用耗材收费合理性规则、诊疗项目收费合理性规则及其他专项规则等内置规则。除内置规则库外，可通过多项条件任意组合的方式灵活扩展新的审计规则；通过实时审计、每日审计、出院转科前审计和专项审计等方式进行审计；对违规行为等审计结果进行分析，并根据配置好的报告模板，系统自动生成图文并茂的审计结果报告，辅助决策、持续改进。合理收费审计系统以医疗机构业务数据为基础，运用大数据分析技术，有效识别收费违规行为；形成管理闭环，不断持续改进，从而达到最大限度减少违规行为及后果处罚，促进医保管理规范化、数字化、精细化。

同时，为对医用耗材全流程、全闭环的管理与监督，规范执行医用耗材的价格、数量、金额，符合临床诊疗实际情况，保障患者权益与医保基金的合理使用，医院建立耗材联动库系统。此系统全流程、全闭环对医用耗材联动管理，统一设备处耗材管理字典库与财务处耗材收费价格库信息内容，做到医用耗材一一对应，建立高值耗材扫码出入库与计费功能，利用医用耗材联动管理系统，时时推送耗材产品名称、价格、规格等关键内容的变更，利用医用耗材联动管理系统，及时维护新增、修订、停用管理，利用医用耗材联动管理系统，监督科室领取、使用与收费产品的名称、价格、数量、金额。医用耗材的收费字典与耗材产品库的动态关联关系；医用耗材的新增、修订、停用，联动系统自动提示，避免人为因素产生的错误、滞后、遗漏；医用耗材产品名称、价格、规格变动闭环管理；动态监控医用耗材数量执行情况；形成高值耗材的出入库与计费的扫码功能。规避错收与不便捷收费操作；形成医用耗材领取、使用、计费的全流程监督。

随着我国基本医疗保险的不断发展，目前医保基金监管问题也愈发明显，完善医保基金监管体系、加强医保基金监管质量已成为新时代医疗保障机构关注的重点[14]。于艳[15]认为，医保基金是我国为了推行基本医疗保险制度而构建的专项基金，用来支付医保患者在住院治疗中所发生合理的医疗费用，是确保医疗保险制度稳定有序运行的经济保障。王海洋[16]指出，建立数据化的医保监管系统，是实现医保决策科学化和经办管理精准化的有效途径。同时，在医保全覆盖的基础上，加强医保基金监管将是医保不断深化改革的重要一环[17]，创新监管方式，多重举措维护医保基金安全，规范诊疗行为，促进医、保、患三方权益平衡。因此，在以上措施的基础上，为促进医保基金监管有效落实，建立医保基金监管部门联席会议制度，建立部门联合惩戒机制，违规查处结果与医药机构注册、医师职称评定、个人诚信记录相挂钩，提高违规成本[18]，也是必要的。为医院，提高管理质量，规避扣费风险；为患者，满足医疗需求，提高就医感受；为医保，维护基金安全；最终达到三方共赢。