85例急性主动脉夹层患者的CT诊断及疗效评估

胡天明，刘兰

湖北科技学院附属浠水医院 1 急诊科，2 心内科 (湖北浠水 438200)

急性主动脉夹层(acute aortic dissection，AAD)，亦称夹层动脉瘤，指动脉内膜撕裂，血管腔内的血液进入中层或中层主动脉壁，沿主动脉纵向撕裂形成真假腔，可累及分支血管，而外膜大多完整。近年来，AAD发病率呈上升趋势，且发病人群逐渐趋于年轻化[1-2]。AAD发病急骤，通常表现为急性胸背部疼痛，疼痛呈刀割样、撕裂样，发作时剧烈难忍，对于典型的AAD症状，临床不难发现。但在临床实践工作中，尚有20%～30%的AAD患者存在误诊或漏诊的情况，延误患者病情，造成重大隐患。因此，对AAD患者早期、快速、有效的确诊是降低病死率和致残率，改善预后的关键所在[3-4]。随着临床经验的积累及影像学检查手段的进步，多层螺旋CT在AAD患者的诊疗中发挥重要作用，目前，其已被作为首选检查方法在急诊检查中广泛开展。基于此，本研究探讨主动脉CT血管造影(CT angiography，CTA)对AAD患者的诊断及行主动脉支架置入术后患者疗效的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2020年6月湖北科技学院附属浠水医院诊治的85例行主动脉CTA的AAD患者作为研究对象，男65例，女20例；年龄35～72岁，平均(52.3±13.2)岁；其中，高血压史12例，动脉粥样硬化5例，糖尿病3例，卒中史2例，酗酒史8例，大量吸烟史5例；均出现急性胸背部疼痛，合并胸闷15例，合并腹痛12例，合并呕吐8例。所有患者均经手术或临床证实为AAD，其中38例行主动脉支架置入术后CTA检查。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准，所有患者均自愿参与研究且已签署知情同意书。

1.2 CTA检查及图像评价方法

CTA检查：采用西门子128层螺旋CT机(SOMATOM Definition AS，Siemens Healthcare，Forchheim，Germany)，扫描范围为颈根部至耻骨联合下缘，扫描参数为管电压120 kV、管电流200 mAs、层厚5 mm、层间距5 mm、螺距1.0、重建层厚1.0 mm，重建间隔0.7 mm；采用对比剂团注跟踪技术，跟踪层面定于主动脉弓，触发值设置为100 HU，延迟时间设置为5 s，肘静脉注入对比剂碘普罗胺注射液(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20180043，规格：100ml：76.89g)，流率为3.5～4.5 ml/s，对比剂总量按体质量1.2 ml/kg计算，随后注射30 ml 0.9%氯化钠注射液。图像后处理：将薄层数据(层厚1.0 mm)传输至后处理工作站，通过多平面、多方位、二维及三维重建等进行图像分析；由从事心血管专业的急诊科、影像科高年资医师共同分析CT图像，若分歧较大，由上级医师加入协商达成共识。图像分析：破口位置及大小、夹层分型、累及范围、真假腔、分支血管是否受累、其他并发征象；主动脉支架置入术后患者支架是否脱落、断裂、移位，管腔是否通畅，对比剂是否外漏。

2 结果

85例患者均经CTA确诊为AAD，根据Stanford分型，A型54例，B型31例；均可显示破口位置、破口数量及破口大小；主要表现为内膜片移位、线样征(充盈对比剂的管腔内线样低密度)、真腔及假腔；累及主动脉主要分支，主动脉弓三大分支(头臂干8例，左颈总动脉4例，左锁骨下动脉7例，同时受累15例)，腹主动脉四大分支(腹腔干21例，肠系膜上动脉7例，肾动脉12例，髂总动脉12例，髂动脉11例，同时受累8例)；合并症，胸腔积液或积血5例，伴心包积液或积血6例，腹腔积液或积血4例。38例术后复查，均未出现脱落、断裂、移位，管腔均通畅，2例出现对比剂外漏。

3 讨论

AAD的发生机制尚未完全明确，其常见病因包括动脉粥样硬化、马凡综合症、先天性心血管畸形、主动脉炎性疾病、外伤等，吸烟史、酗酒史亦被认为会增加AAD的发生风险。AAD患者的主动脉中层出现损伤、坏死或退行性病变，导致内膜撕裂，血液在主动脉压力的作用下进入中层，沿管腔纵向撕裂并在中层形成血肿，分隔成真假两腔，外膜常完整，若夹层向外穿破可进入心包腔、胸腔、纵隔或腹腔，造成大量失血、休克，甚至死亡。AAD临床症状和体征来源于主动脉撕裂出血、夹层瘤体压迫主动脉分支引起的器官缺血[5]。影像学检查在AAD的诊疗中必不可少。

临床上常用的AAD筛查手段包括经胸超声心动图、CTA、磁共振成像、数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。经胸超声心动图因无创、操作方便可作为急诊初步筛查的检查手段，但诊断结果正确与否取决于操作人员的经验，且其图像不够立体、直观，部分患者不能耐受此项检查，在临床中逐渐被弃用。磁共振成像可较好地显示AAD的特征，但检查时间过长，费用昂贵，要求患者有较高的配合度，若患者体内有金属置入，则不可进行此项检查，故该检查方式具有一定限制。DSA为有创检查，操作复杂，并发症多。CTA具有成像速度快、密度分辨力高、后处理功能强大等优点，是目前临床上，特别是急诊背景下首选的无创检查方法，其可迅速确定是否存在AAD特征，并可判断是否存在手术指征并指导手术方案的制定[6]。

CTA对AAD的诊断：(1)确诊价值，对比剂充盈，被低密度的内膜瓣分隔成真假双腔；(2)破裂口的位置与大小；(3)累及范围及分型；(4)有无并发症，如夹层是否破裂、心包腔、纵隔及腹盆腔积液或积血；(5)主动脉主要分支受累情况，相应实质脏器是否存在缺血、梗塞；(6)假腔大小及是否通畅。此外，CTA需明确真假腔，主要分支血管发自真假腔的情况，这直接关系手术方案的制定，因为AAD患者通常采用主动脉支架置入手术，支架置入后假腔会闭塞，若脏器供血动脉发自假腔，则会引起组织缺血和梗死[7]。真假腔的鉴别要点如下：真腔小、假腔大；假腔通常呈半圆形、弧形或新月形包绕真腔；真腔对比剂充盈快，与未受累的体部动脉相连续；假腔对比剂充盈明显慢于真腔，呈延期填充趋势，且假腔内易形成血栓；内膜片撕裂通常朝向假腔，内膜钙化常位于真腔侧关闭。

综上所述，主动脉CTA可快速诊断AAD，显示AAD真假腔、分支血管受累情况，为手术方案的制定、术后疗效的评估提供依据，是AAD首选的影像学检查方法。