大型公立医院互联网+慢病分级联动管理模式的探索与实践

辜晓惠，马丽，杨凌婧，温尔刚

1.四川省医学科学院·四川省人民医院医务部，四川成都 610072；2.四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸内科，四川成都 610072

近年来，围绕如何优化公立园医疗联动模式，建立以“互联网+”为载体的新型分级诊疗体系，成为推进医疗改革发展的重要内容。在“互联网+”的背景之下，大型公立医院在推进分级医疗模式建设方面取得了诸多成效，逐步建立了“互联网+慢病分级”联动管理模式，对于进一步缓解大型公立医院医疗资源不足、不均衡等问题。目前，在创新发展智慧医疗健康服务的过程中，大型公立医院依托“智慧医院”建设，深入推进“慢病分级”联动管理体系建设，将智慧+资源作为联动管理的重要载体，实现新模式、新成效[1]。因此，从目前成效来看，互联网+慢病分级联动管理模式优化资源配置，创新服务模式，提高服务效率，降低服务成本，将改革探索更好地惠及于民。该文围绕“互联网+”背景，就如大型公立医院如何实现互联网+慢病分级联动管理模式建设。

1 建设背景

1.1 政策背景

以习近平同志为核心的党中央，高度重视“健康中国战略”构建，为构建和谐美丽的中国贡献医疗力量。从中央到地方，围绕如何现代医疗升级，加快构建信息化医疗体系做出了诸多努力。①2018 年国办发布《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发[2018]26 号），明确新形势下的医疗卫生发展，要强化互联网医疗建设，从信息化、智慧化建设等维度，逐步推进分级联动管理模式的实施，实现常见病、慢病处方“在线开”，以互联网为载体构建更加便捷、互动的医疗服务新模式。②2019 国家医保局印发《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，从“互联网+”为载体，加快布局新型医保服务政策体系的建设，为医保在线支付发展明确了发展方向，提供了政策支持[1]。③四川省作为人口大省，加快建立智慧医疗健康服务体系，形成具有四川特色的健康战略，对于提升四川省医疗服务能力至关重要。当前，四川省人民医院立足于挖掘内部潜力，充分利用“四川省人民医院互联网医院”院级医疗健康服务平台集中整合全院“互联网+医疗健康”服务资源，优化资源配置，创新服务模式，提高服务效率，降低服务成本，提升医疗卫生现代化管理水平，做好患者管理全链条系统建设，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求。互联网能改变人，改变世界，同时也能改变传统的医疗服务模式。

1.2 医疗背景

（1）医保支出增幅大于收入增幅，促进慢病管理服务发展当前，基于“支大于出”情况，国家层面发布了多项医疗新在政策，旨在基于联动式的方式实现慢病基层分诊，更好地促成慢病治疗成本下降。

（2）中国商业保险（以下简称商保）缺失，缺少慢病管理有力推送者从西方国家来看，中国商保缺失明显，在慢病管理方面缺乏保障力。相对于国内而言，国外的慢病管理历经几十年改革发展，逐步形成了完善的慢病商保体系，为慢病管理提供了重要的商保支持。相较下，国内慢病医疗个人负担过重，加之商保的缺失，难以形成慢病治疗的有效补充，慢病商保体系建设的呼声日益高涨。从国内外慢病商保体系的巨大反差分析中，主要有以下主要原因：①国内尚未建立完善的分级诊疗制度，进而形成了当前医疗机构及资源相互隔离的状态；②当前医疗资源的不均衡性，主要体现在医生资源的不均衡问题上。目前基层医院缺乏优质医生，医疗服务质量与需求的不匹配性，会导致更加严重的医疗供需问题[2]；③用户传统思想固化，“择最优”的就医观念，导致三甲医院人满为患，而基层医疗机构受冷遇。其实，对于很多慢病医疗管理无需过于集中三甲医院，基层医院分流可以满足医疗管理需求。

1.3 社会背景

①人口老龄化加剧，催生慢病管理市场空间增长我国65 岁以上人口占比已高达10%，现阶段已处在老龄社会，日益增长的老年人口慢病就医需求，势必对高效、便捷的医疗服务有更高需求。此外，中国45 岁以上居民慢病患病率持续增加，疾病年轻化趋势。

②慢病患病率持续增长，生活方式和行为是主因现代文明发展及社会经济的增长，人类的生活行为方式的就端变化，是促使慢病高发生率的原因之一。

③慢病患病率占比高，且成为国民重要致死原因据有关研究报道，在中国居民发病率的TOP10 的榜单中，常见典型慢性病就占有9 席，因慢性病死亡数已成为我国人口死亡的主要原因，占比高达86%以上，严重危害到现代人的生命健康，此外，慢病的医疗负担中，占到总疾病负担的70%之多，成为主要的就医支出[3]。

1.4 经济背景

①医疗需求增加，为慢病管理发展提供环境基础在新的时代社会环境之下，经济的快速发展以及生活水平的不断提升，现代人对于生活与医疗的服务需求日益增长。一方面，现代人在医疗费用方面的支出增长较快，特别是用于医疗保障的支出水平持续增长；另一方面，现代人对慢病医疗管理不断重视，在追求慢病治疗效果的同时，也在医疗服务效率等方面有了更高要求，这为当前慢病管理建设提供了良好环境条件。

②人均支出低水平状态是促使发展的重要积极因素目前研究显示，人均医疗支出的变化与人均GDP 支出有着显著性的相关性表现。我国当前的人均卫生支出总体处于低水平状态，而快速增长的经济发展，决定了我国人均医疗未来有着巨大的增长空间。当前，我国GDP增长平稳，已成为世界第二大经济体，庞大的经济总量、良好的经济增长势头，都可以为人均医疗卫生支撑的持续性增长提供有力保障。

2 慢病管理现状

2.1 慢病已成为致亡主因

近年来，我国慢性发病率在逐年升高，慢性病已经开始成为我国居民的死亡主因。从有关报告来看[3]，我国慢病病死率高达533/10 万，高于西方欧美国家。其中，常见的呼吸系统疾病、心脑血管疾病成为致死的主要病因。例如，我国心脑血管死亡率271.8/10 万高于癌症的144.3/10 万。在更好地解决慢病治疗管理问题的同时，医院应立足慢病诊治特点，加快建立便捷化、信息化和智能化医疗模式，这对于提高医疗服务治疗，降低病带来伤害具有重要意义。

2.2 医疗机构还没有成为我国慢病管理的主力

在医疗资源供需不平衡的情况下，慢病的管理需要大医院及广大基层医疗机构的共同参与。当前，基层医疗机构医护人员还没有充分发挥自身的时间和空间优势，医患双方没有变成协同合作的平等伙伴。主要表现在基层医疗机构由于缺乏专业医疗信息系统，不能为慢性患者提供准确、有效、方便的医疗服务，导致很多慢病患者只能舍近求远地跑去大医院寻求帮助。

2.3 互联网医疗与慢病管理融合不够

慢病管理将是互联网医疗的黄金转折点，这是由于慢病特点决定的。慢病的最大特点是患病时间长，患者往往需要持续照护、长期服药、高频复检，且患者的主动参与程度、自我管理能力及依从性将会极大地影响疾病发展。医疗机构要利用互联网医疗系统，发挥自身医疗资源，增加与慢病管理需求的融合，解决供给不足的问题，才能打通让患者就医买单的渠道[4]。

3 互联网+慢病分级联动管理模式

3.1 定义

以患者为中心构建上下联动的多层级、多模式联动管理机制，以促使慢病诊治在基层实现信息化、项目化等运作。分级联动管理旨在基于互联网平台，搭建全链式跟踪服务体系，让分级联动管理体制机制形成更高效、更高质的医疗新模式[5]。

3.2 内容

慢病管理包括对慢病患者的认知，患者心理状态和行为方式的引导，慢病患者所处的社会环境的管理。

3.3 管理模式

以资源整合为抓手，强化医院医疗、学术等资源进行整合利用，建立由全科医生、专科医生等组成的慢性病管理团队，能够从饮食管理、健康指导、心理干预等方面，满足当前慢性病医疗管理需求；以慢性病筛查、风险评估为保障，落实分级联动管理工作。面向慢性病筛查全覆盖，在筛查实施、风险评估指导等方面，更好地打造医患互动的在线管理模式，能够从线上专业指导、风险评估，为患者慢性病精细化管理提供有力保障[6]；坚持以“健康+管理”为主线，谋定健康要素、强化管理抓手，积极构建“一体化、个性化、精准化”的互联网医疗的慢病管理新模式，推动健康人人参与、人人尽力、人人享有。

4 互联网+慢病分级联动管理解决方案

4.1 构建跨体系的个人健康档案体系

以“跨体系”为载体，构建从“可转移”到“可延续”多系统连接的个人健康档案体系，是实现分级联动的重要载体条件，更是打破联动分割局面，促使无缝链接下高效联动诊治的实现。构建跨体系的个人健康档案体系，可连续记录慢病患者的一切就医信息，包括用药情况、体检报告等，医生时刻与慢病患者保持紧密联系，对他们的身体状况了如指掌。

4.2 智能硬件普及

通过远程监测平台和可穿戴设备对身体体征数据进行采集，包括睡眠、体质量、运动、心率等数据，只需将每天的病情变化记录至移动医疗设备的电子病历中，即可做到健康管理的作用。不仅如此，人们还可通过手机预约平台等设备在线预约挂号医院，第一时间获得专家医生的解答，为慢病患者提供了既放心又安全的医疗服务[7]。

4.3 依托“互联网+”，构建分级化医疗资源体系

在现代医疗资源配置中，“看病难”是资源配置最突出的问题表现，也是制约慢病优质化联动管理的重要方面。为更好地形成分级化医疗资源体系，应着力于“互联网+”，从资源上下联动到优质资源不断下沉，让上下联动成为常态化的资源导入，同时也让上级优质资源在联动下沉中更好地流向基层社区，形成良好的慢病管理格局。

4.4 多方面、立体协作，共同构建慢病分级联动管理体系

慢病分级联动管理的实现，是一个多方面、立体化协作的过程，这不仅涉及到现有医疗资源的整合，而且也需要在信息化平台中实现共享机制的构建。因此，医院作为慢性病管理的主要承担者，应在信息化、智慧信息资源的整合构建中，为慢病分级联动管理体系的生成提供资源保障[8]。在“互联网+”的医疗平台上，通过更加精细化的医疗模块建设，打造“在线远程咨询”等新医疗模式，以更好地满足患者慢病医疗管理需求；医生是医疗资源整合提升的重点，要建立更加完善的医生教育培养机制，提供专业知识教育；通过一体化分级联动管理体系，引入第三方医药物流平台，实现在线医院就诊、药品物流到家的联动效果；医院健康师、营养师，根据患者慢性病管理情况，通过互联网在线互动，“一对一”制订营养方案、健康指导，将整个慢病医疗管理在互联网环境下得到分级开展与下沉[9]。

4.5 病种建立慢病信息化管理平台

通过医疗云数据平台，打造一体化信息化管理系统载体，以“扁平化”的信息载体效能，促使信息化管理效能的生成。患者基于平台获知医生发布的相关就诊相关信息，在线便捷式的联动模式效率高、互动性好；强化慢性病管理服务的行为和质量，对区域内慢性病发病情况与治疗效果进行统计分析，实现区域慢性病医疗卫生信息系统经济效益和管理效益的最大化[10-11]。对于患者而言，可以实现及时的反馈咨询，进行远程会诊等。

4.6 建立团队签约服务模式

面对日益增长的新医疗服务需求，加快建立以“签约服务”为导向的医疗服务模式，能够更好地促进分级联动资源的整合，促进二级以上医院与基层社区医院的联动公关，在现有全科与健康管理的模式中更好地导入全科医疗服务，让慢病防治更加全面，能够在更加精细化、优质化的专业团队服务中实现全程闭环管理模式[12]。

4.7 充分利用互联网医院开展慢病宣传

通过微博，微信公众号等来进行公关宣传，向慢性病患者介绍医院简介，特色科室，专家信息，传输正确的慢性病管理健康资讯和途径，改变慢性病防控观念，帮助患者建立就医信心。慢性病管理的核心是有效的患者教育和依从性管理[13]。充分利用互联网医疗系统，改变慢性病患者的防控观念和就医模式，才能真正破解慢性病对医疗机构发出的挑战。

5 互联网+慢病分级联动管理的应用价值

5.1 医院方面

通过慢病分级联动管理，达到患者计划性回诊及治疗，可有效缩短平均住院日、提升医院床位周转率，降低药占比、耗占比，增加患者就诊满意度，院后患者连续追踪制度，以减缓病程，预防并发症的发生，继而影响医院在医疗，非医疗服务流程优化，降低整体医疗费用，是医院健康服务能力的一次提档升级，通过对患者提供连续性价值服务，增加患者粘性和医患信任感，真正实现患者“离院不离线”[14-15]。

5.2 医生方面

慢病患者患病人数多、病情延续时间长、病因复杂，患者依从性低，患者离院就处于“失联状态”。科室和医生管理起来事情多（缺少信息化工具和支撑，数据串联不起来，各种重复劳动），钱少（没有相应的激励制度和收费运营模式），麻烦多（患者依从性不一，认知也难统一，管理效果无法监控）[16]。

依托互联网+慢病分级联动管理平台，通过标准化的疾病管理流程、日程管理、工作流管理、辅以知识库、素材库、加上简单实用的系统工具实现、HIS 数据的共享，使医生的工作量大大减少，服务时间可控。通过对患者提供有价值的增值服务,为医护人员创造合理阳光的经济价值、塑造医生及团队品牌、增强患者的依从性及信任[17]。

5.3 患者方面

在慢病管理过程中，患者最核心的痛点是希望控制病情、降低费用；然而不知道怎么管理，坚持不下去；到大医院就诊难。

综上所述，通过互联网+慢病分级联动管理模式，形成“可延续、可转移”的连续个人健康档案，使对患者的健康管理不限时间及地域的贯穿诊中、诊后整个流程，通过多种沟通渠道和方式，帮助患者能够快速得到医生团队的指导及就医协助，实现双向转诊，让看病就医不再难。降低计划外的再返院、减少患者直接和间接费用，使患者获得有计划且无缝式的照护，增强患者获得感和满意度。