子宫动脉栓塞介入治疗难治性产后出血的价值

郑重，刘乔，胡继英

难治性产后出血指采取子宫收缩药物、持续性子宫按摩等保守治疗无法止血，需实施外科手术、介入治疗，甚至切除子宫，进行出血控制[1]。数据显示，产后出血发病率为2%左右，严重危害产妇健康，倘若治疗不当，会使产妇面临死亡风险[2]。产后出血诱因包括宫缩乏力、胎盘植入、胎盘早剥、软产道损伤、凝血功能障碍等[3]。难治性产后出血症状、特点决定了其对手术类型、方式及临床治疗过程提出了较高要求。目前，子宫动脉栓塞介入逐渐被应用到难治性产后出血中，实施效果好，使产后出血问题得到了有效控制。研究指出，在难治性产后出血治疗中应用子宫动脉栓塞介入能够对子宫主要血供进行有效阻断，控制出血，又不会对产妇生理功能、二次妊娠造成影响。本研究选取病例简要论述在难治性产后出血中子宫动脉栓塞介入治疗应用情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月-2019年10月麻城市人民医院收治的难治性产后出血患者81例为研究对象，采用随机综合平衡法将其分为A组40例和B组41例。A组年龄25～41(33.17±3.22)岁；初产妇26例，经产妇14例；孕周37～41(39.32±2.77)周；出血量1 500～3 600(2 550.88±432.17)ml。B组年龄23～40(32.54±2.77)岁；初产妇25例，经产妇16例；孕周38～40(39.28±2.81)周；出血量1 600～3 400(2 543.27±421.84)ml。2组患者一般资料(性别、年龄、产次、孕周、出血量)比较差异无统计学意义(P>0.05)，可进行比较。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)经非手术治疗无效，出血量超过1 000 ml；(2)产后一次性出血量超过500 ml；(3)患者及家属对本研究知情同意，自愿配合。排除标准：(1)生命体征不稳定者；(2)造影剂过敏者；(3)弥漫性血管内凝血患者。

1.3 方法 A组采用子宫B-Lynch缝合治疗，辅助患者取膀胱截石位，于下腹耻骨上横切口，对宫腔进行探查，做清宫处理，搬出子宫，从前壁切口侧旁进针，拉至宫底，并绕到后壁，缝合对侧后壁，绕至子宫前壁，缝合切口侧旁，对应打结，把子宫切口缝合。B组实施子宫动脉栓塞介入治疗，进行局部麻醉，穿刺右侧股动脉，把5F-cobar导管置入，经放射造影，在髂外动脉置入导管，经腹主动脉进入对侧髂内动脉后置入子宫动脉，实施动脉造影。通过观察造影剂显像过程，把出血部位确定下来，发挥数字减影血管造影作用，在子宫动脉置入导管，经导管，在子宫动脉送入明胶海绵颗粒栓塞。再次核查数字减影血管造影结果，确定无出血情况，停止治疗。

1.4 观察指标 (1)产后出血情况：记录2组产后出血量、止血时间、手术时间；(2)并发症：伤口感染、贫血、失血性休克，用百分数表示并发症发生率。

2 结 果

2.1 产后出血情况比较 B组患者产后出血量少于A组，止血时间、手术时间短于A组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者产后出血情况比较

2.2 并发症发生率比较 B组并发症(伤口感染、贫血、失血性休克)发生率为4.88%，低于A组的25.00%，差异有统计学意义(χ2=6.495，P=0.011)。见表2。

表2 2组患者并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

根据相关研究资料发现，产后出血的原因主要是子宫收缩乏力、软产道撕裂、胎盘因素和凝血功能障碍。其中，子宫乏力是产后出血非常常见的症状，约占上述四大产后出血症状的70%。因此，临床产科也认为子宫虚弱是导致难治性产后出血的最重要因素[4]。一是产妇在分娩过程中过于紧张，出现阴道收缩不协调或疲劳症状；二是分娩时间过长，导致产妇身体疲劳或全身衰竭，导致子宫疲劳；第三，孕妇子宫纤维长期处于发育不良状态，使得分娩时子宫出现不同程度的子宫畸形。产后出血的原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍。最常见的临床原因是子宫收缩乏力，在本研究中为72%。经常规强化子宫收缩无效后，决定进行干预。

难治性产后出血指产后24 h内或产褥期发生严重出血，经保守治疗，无法有效止血，需实施手术干预[4]。在产妇群体中，难治性产后出血较常见，倘若治疗不当，会引起凝血功能障碍、产妇多脏器功能衰竭等，严重者甚至需切除子宫，或者造成产妇死亡[5]。有研究显示，难治性产后出血由宫缩乏力、胎盘因素等所致，其多于产后2 h内发生[6]。究其原因，娩出胎儿后，产妇宫缩乏力，导致子宫无法正常收缩、缩复，倘若胎盘剥离排出，宫缩乏力，无法及时将胎盘附着部位子宫壁血窦关闭，导致出血量增加[7]。胎盘因素所致的难治性产后出血主要与胎盘剥离不全、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入等有关[8]。除此之外，胎儿过大、产程进展过快等引起的软产道损伤，也会导致会阴、子宫下段裂伤，发生不同程度出血情况。近年来，我国剖宫产率不断升高，由胎盘因素所致的难治性产后出血问题在临床上较常见[9]。临床治疗中，应选择快速、有效的治疗方式，在短时间内控制出血问题，并保留产妇生育功能。以往，子宫B-Lynch缝合治疗在难治性产后出血中应用普遍，虽说这种治疗方式有效性强，能够使产后出血情况得到有效控制，但易诱发伤口感染、失血性休克等并发症，导致临床治疗效果大打折扣，不能够满足预期治疗及出血控制效果。

依据难治性产后出血患者临床症状、特点，应用子宫动脉栓塞介入治疗，发挥医学影像设备作用，在出血血管插入介入导管，实施栓塞，能够在短时间内实现彻底止血。该过程中，会用到明胶海绵，其作为一种中期栓塞剂，15～21 d便可被吸收，使血管保持畅通，又不会对子宫、膀胱、毛细血管床等盆腔脏器功能产生较大影响，更不会破坏卵巢血管网，因而，不会对患者的卵巢功能产生影响[10-11]。针对生命体征不稳、凝血功能障碍等手术禁忌证，应进行输血、输液、抗休克、改善凝血功能障碍等治疗[12]。同时，还应监测患者的生命体征，观察子宫收缩、阴道出血情况，注重穿刺点、穿刺侧肢护理，使栓塞综合征得到尽快治疗，缓解产妇痛苦，使其尽快康复出院。

产后出血是产妇死亡的主要原因。产后出血的治疗应在挽救生命的前提下尽量保留生殖功能。以往，各种难治性产后出血往往要行子宫切除术。子宫次全切除术或全子宫切除术虽有一定止血作用，但子宫切除术后丧失生殖功能，对年轻女性心理造成严重不良影响，它还会影响卵巢的内分泌功能，影响妇女的健康[13-14]。近年来，随着放射介入技术的发展，血管介入治疗——经导管动脉栓塞治疗产后出血已成为越来越有效的治疗方法，不仅能迅速达到止血救人的效果，还能保全子宫，避免子宫切除术造成的身心创伤。血管介入治疗成功率高，本病例达到100%，效果明显，出血量很小，操作时间短。介入治疗具有创伤小、止血效果确切、安全有效等优点。股动脉穿刺插管血管造影可准确了解盆腔动脉出血部位和出血情况，直接栓塞出血血管；从而减少了诊疗的盲目性，为抢救患者赢得了宝贵的时间。因此，产后出血介入治疗具有快速、有效、创伤小、恢复快、不良反应小等优点，避免了剖腹手术的损伤和可能出现的并发症，在临床上取得了积极的效果[15]。

本研究结果显示，B组患者产后出血量少于A组，止血时间、手术时间均短于A组；B组患者并发症发生率为4.88%，低于A组的25.00%，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，提示在难治性产后出血中应用子宫动脉栓塞介入治疗，临床效果显著，不仅能够减少患者的产后出血量，还能够缩短止血时间和手术时间，减少并发症发生。

综上所述，优选子宫动脉栓塞介入治疗应用到难治性产后出血中，患者的止血时间、手术时间明显缩短，产后出血量少，并发症发生率低，说明该治疗方式有效性强，值得临床推广应用。但是，受限于样本数量、试验时间，以至于研究结果普遍性有所缺失，未来一段时间，将搜集整理更多病例信息，再次开展临床研究，得出更加科学、准确的试验结论，为后续同类治疗工作的开展提供理论支持。