氨甲环酸不同给药时间对全髋关节置换术失血的影响

邓志生，谢婷婷，肖智青

到目前为止，我国每年约有20万患者接受全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)，THA在临床上治疗髋关节疾病方面取得了很好的效果，是临床上晚期膝关节疾病较常见的治疗方法之一，可重建关节活动功能[1-2]，治疗的疾病主要有强直性脊柱炎、股骨颈骨折及类风湿性关节炎等[3]。围术期出血是THA较多见的并发症，出血量多，很大一部分患者需要输血。因此积极诊断、处理围术期出血对患者的预后具有重要意义。而输血也存在一些风险，如输血反应、免疫抑制、传染性疾病的传播、肾功能衰竭等。最近几年氨甲环酸应用十分流行，是临床上应用较普遍的止血药物之一，应用方式主要有静脉(单次给药、二次间隔给药法)、局部、静脉和局部结合[4]。然而其给药时间及方式却研究甚少,因此如何选择不同的氨甲环酸应用时间以实现最佳的血液管理效果是临床研究中的主要问题。本研究分析氨甲环酸不同给药时间对THA失血的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月-2020年5月广东省河源市中医院收治的拟行THA患者220例，以随机数字表法分为A组和B组各110例。A组男63例，女47例；年龄53～78(70.74±3.35)岁；股骨头坏死(包含无菌坏死)72例，先天性髋关节发育不良20例，髋关节炎8例，股骨颈骨折8例，髋关节假体障碍2例。B组男65例，女45例；年龄57～79(70.34±3.55)岁；股骨头坏死(包含无菌坏死)71例，先天性髋关节发育不良19例，髋关节炎9例，股骨颈骨折9例，髋关节假体障碍2例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选择标准 纳入标准：经X线确定，符合THA手术指征，首次接受THA；术前血红蛋白>90 g/L；身体可耐受手术；配合治疗及回访；均经医院医学伦理委员会批准。排除标准：对氨甲环酸过敏；严重粉碎性骨折；血栓史及血液系统疾病；曾行髋关节手术；严重骨质疏松；合并重要脏器衰竭；恶性肿瘤；合并严重内科疾病。

1.3 治疗方法 所有手术由同一组医师完成，采用椎管内麻醉或全身麻醉，麻醉满意后取大粗隆高点为中心向端延长的外侧切口，近端平髂前上棘，远端于大粗隆下5 cm可见股外侧肌附着点水平。切开阔筋膜张肌。自股外侧肌附着点到大粗隆高点往前约120°夹角全层切开前关节囊，使臀小肌和关节囊成完整的组织瓣。外旋下肢即可充满暴露术野，清理髋臼。扩髓至听到敲击实音为最后的假体置入型号。试模满意后选择合适的假体，被动活动检查髋关节的稳定性，冲洗后逐层缝合切口。2组均放置引流管，术后24 h拔除。全部病例的术后处理：预防性应用抗生素48 h。A组术前10 min予氨甲环酸[广西梧州制药(集团)股份有限公司生产，国药准字H20030587，规格：0.5 g]1 g静脉滴注，术后6 h追加1 g；B组于手术结束前10 min予氨甲环酸1 g静脉滴注，术后6 h追加1 g。

1.4 观察指标及方法 比较2组患者术前、术后2 d时凝血功能指标，围术期出血、输血量，并发症发生情况。(1)采用自动血凝检测仪(西门子公司生产，型号为TX3500)测定凝血酶原时间(PT)、活化凝血酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)及纤维蛋白原(Fg)，检测前校对检测仪检测准确性，由上海生物科技技术有限公司提供其配套试剂，冲洗槽及标本抽屉清洗干净。(2)围术期出血情况[5]：术中、术后、总出血量。(3)输血情况：血红蛋白下降量、输血率、总输血量。

2 结 果

2.1 术前、术后2 d时凝血功能指标比较 2组患者术前、术后2 d时凝血功能指标水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者术前、术后2 d时凝血功能指标比较

2.2 围术期出血量比较 A组患者术中、术后、总出血量均明显少于B组(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者围术期出血量比较

2.3 输血量比较 A组患者血红蛋白下降量、总输血量均明显少于B组，且输血率低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者输血量比较

2.4 并发症比较 A组患者并发症总发生率明显低于B组(χ2=5.641,P=0.018)。见表4。

表4 2组患者并发症发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

伴随着我国进入老龄化社会，老年髋部骨折越来越多，髋关节手术随之增多，THA可解决髋关节的相关问题，已逐渐发展为一种优选、安全、可靠的治疗方案，是改善髋关节功能最成功的骨科手术之一，相当于将患者髋关节焕然一新，可提高术后生活质量[6]。THA在目前而言，已成为临床中非常成熟的治疗髋关节疾病的外科手术，在临床广泛的研究中被证实，其主要的优点为术后并发症较少、临床疗效好、安全且可靠、术后髋关节功能评分较高，术后髋关节恢复较佳，且患者术后的生存质量相对较其他的手术更高等优点。而在临床治疗中，主要用于治疗骨关节疾病，如重度股骨头坏死、股骨颈骨折、髋臼发育不良、继发性髋关节骨性关节炎等髋部关节疾病，而此类疾病的常见的患病人群与手术群体以老年患者为主，且多为合并较多基础疾病的老年患者[7]。美国研究学者Kurtz等指出，在2005-2030年中，预计THA的全球需求量预计增长174%(届时572 000台)，且经相关的研究预测也指出，其在术后15～20年期间，均可得到令人满意的临床随访结果。研究显示，初次THA围术期失血量较多，手术操作过程中切开肌肉组织，切断血管、髓腔扩髓，整个手术过程中的清创过程等均会引起相关的血液的丢失。据相关的文献报道[8]，此手术治疗中，输血率约为26.8%，可见输血率之高。围术期大量失血不仅可增加手术风险，还易引发失血所带来的影响，如贫血，甚至失血性休克，威胁患者的生命。大量失血患者要进行有效的止血措施并及时输血，以减少患者失血引发的损伤，THA术后存在大量输血问题，虽可以纠正贫血，但相对引起输血风险及相关并发症，在一定程度上可增加因大量失血造成的手术风险。在临床中可以使用的血液制品供应有限，还需要在治疗过程中考虑输血者的体质、血型等因素及输血后可能产生的相关不良反应，如输血相关感染、溶血反应及肾功能衰竭等。人体的凝血系统和纤溶系统在正常情况下处于动态平衡，互相关系，二者属相互制约、相互影响的作用，而这一作用可维持血液的正常流动和内环境的稳定[9]。手术和创伤可激活机体内的纤溶系统，这也是创伤和术后出血的原因之一。目前研究较多的抗纤溶药物氨甲环酸是安全有效的，可有效阻止纤维蛋白分解，在不增加术后并发症的同时减少机体失血，这种失血也包括显性失血及隐性失血。可有效减少术中失血量，竞争性阻断纤溶酶原和纤溶酶上的赖氨酸结合位点，小剂量时抑制纤溶酶原激活物产生，大剂量时直接抑制纤溶酶活性，发挥良好的止血作用，目前在国内外已被研究证实并被广泛应用于临床，主要给药方法是静脉滴注，单次或多次重复给药给药[10]。本研究中，2组患者术前、术后2 d时凝血功能指标水平相比差异均无统计学意义，考虑在围术期使用氨甲环酸静脉给药，机体内凝血功能指标波动变化较小，可保障患者的机体内环境平衡。A组患者术中、术后、总出血量明显少于B组，患者血红蛋白下降量、总输血量明显少于B组，且输血率低于B组，并发症总发生率明显低于B组。

综上所述，在THA中以不同时间氨甲环酸静脉给药，凝血功能指标水平均未明显波动，而以术前10 min予1 g氨甲环酸静脉滴注，术后6 h追加1 g的给药方法可明显减少围术期出血、减少血红蛋白波动，降低术后输血率与输血量，降低术后并发症总发生率，效果较好。