社区慢病防治管理现状分析与创新探索

刘立军 鞠茂秀

青岛西海岸新区急救中心,山东 青岛 266400

随着我国经济持续、稳定、高速发展和人民群众生活水平的快速提高，人们生活方式发生改变，人口老龄化也逐渐显现，慢病开始成为危害健康的重要因素。《中国高血压防治指南》(2019版)指出，我国人群高血压发病率呈增长态势，估计全国目前高血压患者至少2亿；《中国2型糖尿病防治指南》(2019版)指出，成人糖尿病患病率约为10.4%。据青西新区自2005年至今的15年间院前急救呼救原因数据分析，心脑血管疾病居第二位占21.9%。慢病并发症、后遗症病程长，致残性高，给家庭和社会带来沉重负担。本文对社区慢病管理现状进行了调研和分析，对新形势下加强慢病预防和干预的新思维、新手段进行探索和尝试。

1 慢病防治管理现状

随着国家对慢病防治的力度不断加大，基层乃至社区都开展了相应工作，取得良好效果。

1.1行动指南 根据《国家基本公共卫生服务规范》《中国高血压防治指南》《中国糖尿病防治指南》等要求，各基层单位能有专人负责，制定相应实施方案并开展慢病的防治与管理工作。

1.2健康教育 基层单位采取黑板报、座谈会、义诊、发放宣传材料、制作广播电视节目等形式，针对慢病防治就戒烟限酒、平衡饮食、适量运动、心理健康等方面，对社区居民进行健康教育。

1.3患者筛查 基层单位每年为辖区内的65岁及以上老年人进行1次健康查体，对就诊的35岁及以上患者第一次就诊时为其测量血压，初步筛查社区慢病患者。

1.4建立健康档案 根据《城乡居民健康档案管理规范》要求,为居民建立健康档案。

1.5回访和干预 对原发性高血压等慢病患者，社区家庭医生每年进行4次以上面对面随访，了解患者疾病发展及治疗情况，了解其生活方式情况并评价和指导，予以控烟、控酒、饮食、心理等干预。

1.6免费基本药物 职工在社区卫生服务机构签约普通门诊统筹的，在治疗高血压、冠心病、糖尿病等慢病时，申请使用免费基本药物。

2 慢病防治管理存在的问题

2.1血压测量问题 社区尤其村级卫生室电子血压计普及面不广，常用水银柱血压计。因年久老化、使用方法不当、个体差异等原因，导致血压测量结果常存在较大误差。

对第一次发现血压高于140/90mgHg的居民，在询问去除可能引起血压升高的因素后，应预约其复查,非同日3次以上测得血压高于正常值,可初步诊断为高血压。

2.2健康档案可信度问题 在把建立居民健康档案列为公卫考核内容后，突击化查体、建档普遍存在，数据采集的真实度存疑。管理部门在督导检查时，应不仅考核建档数、建档率、表格填写完整度，更应随机抽查各指标符合度，提高居民健康档案的可信度。同时应充分利用该档案信息，不应仅做记录后便束之高阁。

2.3回访与失访问题 我国正在高速发展，城镇化方兴未艾，据统计2011年全国城镇人口已达6.91亿人，按2030年城镇化水平达70%计，还将有近3亿人口从农村流动至城市，人口迁移正在且必将持续重塑人口空间格局。

对于社区慢病管理而言，人口不固定的迁移如外出打工、探亲式养老等的影响，一是流出地面对面回访失访，二是流入地未及时纳入慢病防治管理。

3 慢病管理创新探索

3.1健康教育形式创新 随着网络技术发展，手机、平板等移动终端日益多样化，移动阅读正在更新人类的阅读方式和媒体的传播方式。便捷化、趣味化、碎片化的知识，直观、易接受，参与性强，可读性强，所以居民依从性好，直接冲击了黑板报、明白纸、座谈会等传统的宣教方式。

3.1.1短视频 可借助抖音、快手等平台，制作和传播健教小视频，还可存为本地视频，通过微信、QQ等社交软件定向投放。

3.1.2动漫 为在城乡居民中更广泛的普及心脑卒中防治知识，青西新区卫健局制作了心梗和中风健教动漫宣传片，以喜闻乐见的形式传播防治知识(注1)。

3.1.3歌曲笔者创作卒中识别歌曲两首，其中儿童版已录制成儿歌，发送给小学生中传唱(注2)。

FAST卒中识别歌1•儿童版《我是小救星》：爸妈上班离家中呀，爷爷奶奶伴我玩啊，奶奶皱纹深呀，爷爷胡子长呐。宝宝像牛犊跑呀，爷爷像大鹅追哇，宝宝跳个高哪，爷爷跌一跤啊。爷爷闭眼口角歪啊，爷爷抬手没有劲呐，爷爷说话讲不清啊，奶奶着急慌了神呀。奶奶奶奶你别急呀，Fast应急是关键呐，爷爷怕是脑中风哪，快快拨打120啊。医生叔叔及时雨啊，护士阿姨杨柳风呀，多亏时间够及时呐，爷爷生龙又活虎哈。健康知识真有用呀，宝宝成了小救星啊，宝宝好好学本领呐，爸妈夸我好儿童哇。

3.2随访管理形式创新 鉴于人口频繁流动特别是流出不利于面对面回访的实际情况，且社区医生工作时间与居民作息时间冲突，故面对面回访可通过微信视频或开发专业APP方式进行，新兴社交软件可迅速拉近人与人间的距离。

3.3居民健康档案应用创新 随着微机、电子移动终端的广泛普及，居民健康档案应从纸质化过渡到电子化，系统内通过网络、医院HIS系统等相互联通，整合形成大数据，根据权限和需要调取使用，避免重复采集，节约时间和人力及医疗资源。

青西新区急救中心院前急救绿色通道项目，即是将居民健康档案中的基本情况及慢病相关危险因素导入调度指挥系统数据库，入库患者拨打120时系统会有弹窗显示该信息，调度员可将其同步下发至派车单上，急救站会及时获取该信息，院前医生可在交接病人时将派车单信息交与院内医生，出诊医生还可通过移动工作站iPad、卒中中心医生可通过卒中工作站及时获取该病人的相关信息。

(注1-2见青岛西海岸新区卫生健康局官微)