西藏首例重症恙虫病合并多脏器功能损害的诊疗过程

侯惠菊

（西藏林芝市人民医院感染科，西藏 林芝 860000）

恙虫病（tsutsugamushi disease）又称丛林斑疹伤寒（scrub typhus），是由恙虫病东方体（orientia tsut-sugamushi）引起的一种急性自然疫源型传染病[1]。恙虫病在我国分布较广，目前除青海、宁夏外其他省份均有该病的报告[2]，西藏林芝市墨脱县是恙虫病的自然疫源地[3]。现将林芝市人民医院收治的西藏首例重症恙虫病合并多脏器功能损害的诊治经过进行分析整理归纳，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病历资料 患者，女，35岁，门巴族，农民，居住于林芝市墨脱县旁辛乡，以“发热、头痛13 d，咳嗽3 d”之主诉就诊本院。患者于13 d前出现发热、头痛、肌肉酸痛及上腹部隐痛，自行口服阿莫西林胶囊后上诉症状无改善，于10 d前出现阵发性咳嗽，伴有少量痰血，咳嗽及活动时自觉胸痛、胸闷、心慌、气促和乏力，自行到墨脱县人民医院就诊，墨脱县人民医院给予头孢类抗生素治疗3 d后，症状无好转且渐进性加重，遂转诊至林芝市人民医院急诊科，以发热查因推荐至感染科门诊并收治住院。患者无不良饮食习惯、饮酒史、高脂血症、脂肪肝、胆囊炎、糖尿病。患者在墨脱县务农，经常在草丛上裸露肢体席地而坐，2周前曾被当地俗称“草虱子”（恙螨幼虫）叮咬过，入院时查体：身高155 cm，体质量35 kg，消瘦，体温37.8℃，呼吸22次/min，心率99次/min，血压75/59 mmHg，血氧饱和度89%，全身皮肤中度黄染，在左侧腋窝下可见1个大小约1.0 cm×1.0 cm的焦痂，中央凹陷，痂皮周围有红晕无渗液，巩膜中度黄染，睑结膜明显充血，双肺呼吸音明显粗糙，双肺均可闻及少许湿性啰音，双下肺呼吸音均明显减低，心律齐，上腹部明显压痛。

入院后辅助检查：①血常规：白细胞4.0×109/L、红细胞5.04×1012/L、血红蛋白154 g/L、血小板271×109/L；②血生化：肝功ALT 312 U/L、AST 1 502 U/L、TP 53.2 g/L、A 26.9 g/L、TB 130.1μmol/L、DB 113.6μmol/L；血脂TG 12.0 mmol/L、CHO 2.3 mmol/L、淀粉酶104 U/L、脂肪酶146.4 U/L、肾功BUN 9.1 mmol/L、CR 85μmol/L、UA 543.0μmol/L；空腹血糖：4.1 mmol/L；心肌酶四项：LDH 3 801 U/L、α-HBDH 2 256 U/L、CK 6 670.0 U/L、CK-MB 227.0 U/L；感染两项：CRP 76.07 mg/L、PCT 3.04 ng/L；③尿常规：尿隐血+3、尿蛋白质+1、红细胞（镜检）+++/HP、尿微量白蛋白：154.5 mg/L；④彩超检查：肝大，肝回声增强；脾大；胆囊继发样改变；左肾囊肿；胰腺、脾脏及右肾未见明显异常；少量心包积液。⑤影像学检查：双肺感染，双侧少量胸腔积液，脾大。⑥心电图：窦性心动过速。

1.2 诊疗过程 患者发病前2周有明确“恙螨幼虫”叮咬史，病程中有发热、特征性“焦痂”、肝脾肿大等，并出现感染性休克，结合各项辅助检查，可以临床诊断：①重症恙虫病[4]；②多脏器功能障碍（肺、肝、心、肾）。由于林芝市医疗疾控部门尚未开展包括外斐氏反应在内的血清学检查和病原学检查，因此，患者缺乏实验室确诊依据。

患者入院当日立即给予吸氧、抗感染（注射用阿奇霉素，每天0.5 g，静滴）积极纠正休克，防止脏器出血（云南白药胶囊、注射用尖吻蝮蛇血凝酶）营养心肌、补充白蛋白、保肝降酶退黄、抑酸护胃、止咳化痰等综合治疗后患者体温逐渐下降，头痛、肌肉酸痛、咳嗽、胸闷气促等症状逐步减轻。入院第3天患者无明显诱因突然出现便血一次约10 mL，鲜红色，无明显粪质。当时查体：体温37.2℃，呼吸17次/分，心率92次/min，血压90/62 mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态）94%，神志清楚，全身皮肤未见瘀斑，舌面皲裂渗出少量鲜红色血，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音，其他查体同入院时。治疗上立即加大止血力度，再给予注射用氨甲环酸及维生素K1，同时进行查体。①血常规：白细胞14.6×109/L、中性粒细胞7.55×109/L、红细胞4.11×1012/L、血红蛋白124 g/L、血小板30×109/L；②血生化：肝功ALT 294 U/L、AST 742 U/L、TP 47.9 g/L、A 22.2 g/L、TB 144.1μmol/L、DB 125.6μmol/L。入院后第5天体温降至正常。入院第9天查体可见痂皮脱落，底部为淡红色肉芽组织，光洁无渗液，心肺腹等查体未见明显异常，复查各异常项目均明显好转，次日停用注射用阿奇霉素。入院第19天患者自觉无不适，查体无明显异常，再次复查血常规、血生化和尿常规，提示基本正常，胸部CT、心脏彩超完全正常，并于当日痊愈出院。

2 讨论

林芝市墨脱县6～9月，恙虫病患者占当地发热患者的1/3[5]，高于徐翼等[6]的研究报告的1/4，但多为轻症。本研究患者已发展为重症，且出现多系统、多脏器损害为首例。恙虫病误诊和漏诊较普遍[7]。墨脱县居民多为门巴族，文化程度普遍不高。由于当地医护人员多为藏族和汉族，与患者语言交流不顺畅，加之部分医护人员缺乏恙虫病核心诊疗知识及因民族习俗导致患者查体欠配合，最终导致恙虫病误诊和漏诊。而本研究中患者在出现明显不适症状的13 d内，未能早期识别出此病，加之患者身体营养欠佳，导致患者快速进展至重症并合并多系统、多脏器功能损害。因此，应详细询问流行病学史，全面仔细查体。对流行季节不明原因发热,采用抗生素治疗无效的患者，应考虑恙虫病的可能性，必要时给予试验性治疗[8]。目前，林芝市各级公立医院均配备有恙虫病抗感染治疗常用的阿奇霉素、左氧氟沙星、利福平[9]，可根据患者具体情况酌情单用或选择其中两种药物联合应用[10]。同时，重症患者除了病原学治疗外，还需做好脏器功能支持，必要时可以给予胸腺肽及地塞米松等药物以调节免疫和减轻炎症反应[10]。患者入院时血氧饱和度为89%，出院时血氧饱和度未超过96%，分析原因可能与患者出现了高原反应有关。墨脱县平均海拔1 200 m，属亚热带雨林气候，日平均温度约25℃，而林芝市人民医院所在巴宜区海拔2 970 m，属湿带温润季风气候，日平均温度14℃。在精准治疗护理患者时务必要重视患者对外界自然环境的应激反应。本研究患者否认既往高脂血症，入院时血脂指标：TG 12.0 mmol/L，显著升高。应用阿奇霉素治疗后恙虫病明显好转，随之血脂也逐渐恢复正常（未给予降血脂药物）。分析原因为患者一过性的高甘油三酯血症是恙虫病导致代谢系统损害、血脂代谢紊乱而引起的，这为恙虫病的基础研究提出了新的课题和方向。患者在应用注射用阿奇霉素的第3天（整个发病过程的第3周），在辅助检查提示肺、肝、心、肾功能已经明显好转的情况下，突然血象增高，血红蛋白及血小板快速下降甚至出现消化道和舌面出血，由此可见，各脏器功能受损发生时间不同，因此，在治疗的任何时段均需保持关注早期干预可能出现的危机。

综上所述，通过对该病的诊治，建议应尽快开展相关实验室检查，组织有关恙虫病专题培训，开展多种形式的健康教育，加强医院和疾控部门间的交流协作，提高医护人员的诊治护理能力。