加速康复外科在结肠癌患者围手术期护理的应用现状

王迪

加速康复外科这一概念在1997年被丹麦的Kehlet教授首次提出后，在一些欧美国家被快速推广；2007年黎介寿院士将这一创新观念在全国推广，之后国内相继出台了多个专家共识以及指南，迅速加快了加速康复外科在外科手术围手术期中应用的进度[1]。结肠癌是临床上最为常见的消化系统恶性肿瘤之一，其发病率在所有消化道肿瘤中约占8%[2]。结肠癌的治疗方法主要以手术为主，放疗、化疗为辅助手段。在围手术期应用各种已经循证证实安全有效的方式来减少患者因手术引起的应激反应及术后并发症，减轻患者痛苦，降低术后并发症的发生率及死亡率，加速患者术后的康复，降低患者住院费用等[3]。本文结合了近五年国内以及国外关于加速康复外科在结肠癌患者围手术期护理的应用现况，现综述如下。

1 术前护理

1.1 术前营养支持

2015版结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识中指出患者可在麻醉前6 h前进食固体饮食，2 h前进食清流质食物；术前12 h饮用800 mL、术前2～3 h饮用400 mL清亮碳水化合物饮品[4]。林天胜等[5]研究表明，接受术前营养支持后，一部分病患的血清白蛋白与前白蛋白水平显著上升。让患者在术前饮用碳水合化物液体，确保肠道内营养液充足；术前6 h禁食，饮用大量葡萄糖电解质溶液；术前3 h补充少量葡萄糖液体，避免术后引起电解质紊乱或脱水现象的发生[6]。

1.2 术前肠道准备

传统的机械性肠道准备会导致患者体液丢失甚至脱水以及水、电解质失衡，机械性肠道准备既往认为的作用是清除大肠内固体粪便，减少细菌含量，然而这种做法实际上并没有降低肠道中细菌的数量，反而液化了粪便，增加了手术溢出的风险[7]。方育等[8]研究表明不进行术前肠道准备并不增加吻合口漏、手术部位感染、伤口感染的发生率，反而会导致患者出现水、电解质紊乱及肠道细菌移位。从加速康复外科角度的出发，机械性肠道准备作为一种应激反应，容易导致患者脱水、水、电解质紊乱、酸碱失衡，进而提高了低血压发生率[9]。因此不推荐为结肠癌手术患者常规进行术前肠道准备。

1.3 术前心理护理及宣教

结肠癌除常规术前访视外，由于患者年龄差别较大，心理状态也有所不同，因此护理工作人员要掌握好不同的护患交流技巧，通过有效的沟通鼓励，使结肠癌患者将对疾病及手术治疗的焦虑情绪和恐惧心理发泄出来；针对患者的具体情况，制定相应心理护理及宣教计划，帮助患者树立围手术期加速康复的信心，疏导患者的不良情绪[10]。术前心理护理充分缓解了结肠癌患者的负面情绪，使患者的心理状态得以充分稳定，且对手术治疗的信心也得以提高，从而能够更积极的配合围手术期的各项治疗与护理工作[11]。

2 术中护理

2.1 预防低体温

结肠癌患者术前因食欲下降、睡眠障碍及术前饮食受控导致机体能量不足，手术过程中低体温的发生可导致患者机体代谢加速引发寒战，心率增快，影响麻醉深度，抑制内分泌反应，引起凝血功能障碍，增加出血量，影响术后伤口愈合甚至是伤口感染；因此为预防术中低体温的发生在患者入室可前将室温调节至24～25℃之间，输入的液体、冲洗液加温至接近人体适宜的温度；并在手术过程中使用加温毯等设备为患者保暖[12-13]。陈凛等[14]在2018版共识及指南中表明，手术过程中应随时监测患者的体温，维持患者术中中心体温不低于36℃。避免患者引起术中低体温的发生，从而促进患者术后恢复。

2.2 围手术期液体管理

传统的补液方法采用开放性液体治疗，以补充血容量为目的，一味的增加组织灌注可导致患者容量超负荷，组织水肿，术后恢复肠蠕动慢，伤口愈合慢，还可能发生吻合口瘘[1，15]。因此术中既要避免低血容量引发的的组织灌注不足和器官功能损伤，也要避免容量超负荷而导致的组织水肿，要维持患者血容量同心血管功能相匹配[2]。Rivers等[16]提出了“目标导向液体治疗”的理念，可通过患者的自身情况对其定制补液方案，保证组织的液体需求量，同时，避免灌注过量而造成的各种并发症。即在适当的时机使结肠癌患者围手术期液体丢失量得到正确补充[17]，从而降低了结肠癌手术患者术后因围手术期液体管理不佳所引起的应激反应及并发症。

3 术后护理

3.1 引流管的应用

2018版中国专家共识及路径管理指南中显示不推荐结肠癌手术患者术后常规留置腹腔引流管[14]，应根据手术中的具体情况选择性放置腹腔引流管，对于存在吻合口瘘的危险因素如血运、张力、感染、吻合不满意等情况时，建议留置腹腔引流管；手术后在排除吻合口瘘与感染的情况下应尽早拔除腹腔引流管[18]。加速康复外科的具体实施过程中，手术野引流管的留置问题最具争议，国外指南对于某些特定手术如结肠部分切除术大多直接否定引流管的作用及意义，建议不留置引流管，而国内多数单位目前尚无法全面接受这一概念，导致这一措施的依从性不高[19]。

3.2 术后多模式镇痛

优化术后镇痛是加速康复外科中的核心部分之一，传统的术后镇痛模式常采用大剂量的阿片类麻醉镇痛药物阵痛，会增加患者术后的应激反应，如呼吸抑制，恶心呕吐，尿潴留等，同时也增加了患者术后发生并发症的风险[20]。结肠癌患者术后疼痛主要为切口痛，有研究表明，术毕缝皮采取切口局部浸润，术后采用静脉注射及口服镇痛药物，可大大减少阿片类镇痛药物的使用剂量，减少患者术后的应激反应，从而降低术后并发症的发生，促进伤口愈合[21]。

3.3 术后早期营养治疗

结肠癌患者术后早期肠内营养治疗不仅有效地促进胃肠道血液循环，恢复和保持肠道生物屏障及免疫屏障，促进术后胃肠道功能恢复，还有效的降低患者术后病死率及感染的发生风险，术后6 h饮少量生理盐水，血流动力学稳定后早期即给予肠外联合肠内营养液（能全力）或流质饮食，并逐步过渡到正常饮食[22]。目前认为结肠癌患者排气后给予早期肠内营养，加速胃肠道功能的恢复，充分发挥术后胃肠道的消化道功能是加速康复外科的重要措施之一；当然，结肠癌术后还应避免出现吻合口漏及出血的风险[23]。

3.4 术后早期活动

结肠癌患者手术后早期活动可以有效地促进肌肉组织、呼吸系统、胃肠道功能恢复，减少术后血栓的形成、胰岛素抵抗的发生；若不耐受也可进行床上功能训练，如肢端训练、上臂上举训练等，避免牵拉腹壁；对于高龄患者，更应鼓励及早下床活动[24]。根据患者的意愿及耐受情况开展主动活动或被动活动，术后当天可进行床上功能训练，术后第1天鼓励患者下床活动，在病房内走动，而后根据患者的恢复情况循序渐进的增加活动量[25]。

4 小结

综上所述，将加速康复外科这一理念融入到围手术期护理措施中，在保证医疗本质的情况下，术前采取营养支持，避免机械性肠道准备以及制定个性化心理护理及宣教；术中采取预防低体温的发生及液体的管理；术后控制腹腔引流管的应用，采取多模式阵痛，早期营养治疗和开展早期活动等优化措施。可有效的降低患者围手术期的应激反应及并发症的发生风险，并最终达到避免或者降低并发症的发生、加速患者的康复进程、减少患者的住院时间、减轻患者经济负担的目的，手术是目前对于结肠癌患者临床上治疗的常用手段，随着医疗技术及设备水平的提升，手术效果及安全性得到了显著提高[26]。尽管加速康复外科已在我国开展了十余年但仍然存在一些需要进一步循证研究和待解决的问题：（1）加速康复外科这一理念是由丹麦的Kehlet教授提出，且在现今围手术期管理取得专家共识，但国内仍缺乏加速康复外科的护理规范及指南，其效果及步骤仍需临床进一步研究[27]。（2）有研究显示许多医护人员对加速康复外科的理念、实施方法以及时机并不了解，应加强护理人员对于加速康复外科知识学习的渠道及频次[28]。（3）国外医院患者出院后延续性医疗服务发展较为成熟，而国内医院大部分患者出院后直接返回家中，对优质医疗资源的可及性较差，因此即使患者达到与国外相同的出院标准，医生和患者从保守角度的考虑，仍然可能延长术后住院时间1～2 d[29]。加速康复外科的发展任重而道远，需要更多的医护人员不断地了解、实施、研究、循证，加速患者的康复，从而广泛应用于临床。