建立医疗核心制度常态化督导长效机制的实践探索

赵玉玲，苏世彪，严明波

（新兴县人民医院医务办，广东 云浮 527400）

医疗质量是医院管理的核心，也是医院生存与发展的根本，关系人民群众的健康利益和对医疗服务的感受，医疗服务质量已成为医疗机构竞争取胜的关键，医疗质量管理需要制度的保障与约束，而医疗质量安全核心制度是医疗质量管理的灵魂。医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应严格遵守[1]。从国家颁布的《医疗质量管理办法》到细化的《医疗质量安全核心制度要点》，规范了各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。医疗质量安全核心制度包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度，危重患者抢救制度、手术安全核查制度等18项。

随着医疗卫生体制不断深化改革，医疗法律法规不断完善，医疗核心制度落实在医疗事故认定中具有重要作用[2]。为加强核心制度落实实效的监管，以二级甲等医院复审和筹备创建三级医院为契机，树立“以患者为中心，以质量为核心”的服务理念，建立院级核心制度落实监督机制，通过监督机制，完善规章制度及诊疗规范，促进核心制度的落实，保障医疗质量与医疗安全。

1 建立督导机制的背景

在公立医院全面深化改革的背景下，分级诊疗不断推进中，为实现“大病不出县”的目标，基层医院医疗任务日益加重，医疗质量与安全问题也日趋突出，不仅对医疗技术水平提出了更高要求，也需要更优质的医疗服务、更高效的管理体系保证医疗活动的运作。医疗质量管理是一项持续、长期的系统工作，必须以医疗核心制度为导向，以医疗质量安全问题为鉴，以更加“严紧硬”举措持续提升医疗质量安全管理水平[3]。为实现医院管理规范化、科学化、精细化，严格落实医疗核心制度，并实行常态化督导管理。在督导管理机制的过程中，运用了现代质量管理工具质量环（PDCA循环），持续质量改进的质量控制循环路径，通过循环上升式的方式督导核心制度的落实，即计划（plan）：分析现状找出问题并制定督查标准；实施（do）：全员培训和梳理完善医院医疗核心制度；检查（check）：按计划督导检查，汇总问题，提出整改意见及措施；处理（action）：检验整改效果，结合实际临床操作，适应性修改督查标准。

2 开展医疗核心制度督导的实践过程

2.1 构建督导体系 健全院、科两级督导管理网络，上下联动，各司其职，全面把控落实核心制度。医院成立医疗核心制度管理委员会，院长任主任，分管院长任副主任，各委员由临床、医技科室负责人组成，委员会在医务办下设办公室，医务办主任全面负责日常质控工作，统筹安排。院级医疗核心委员会则分成5 个督查小组，分别是内科组、外科组、医技组、药剂组、信息安全组，并各设有组长，组长落实分工专人专项督导核心制度，实行督导小组分责任片区且对口的督导方式，每个季度不定期对负责督查的科室进行医疗核心制度全项检查；同时，设立科级质控小组，由医生、护士组成。科级质控小组每月对核心制度落实情况进行自查，并分析原因，提出整改措施并落实。

2.2 全院培训，增加意识 为了提高每位医务人员对医疗核心制度及相关法律法规的知晓率，强化医务人员对医疗核心制度的掌握与运用，要求人人掌握，人人遵守，采用多种学习培训方式。通过幻灯片对全院人员进行18项医疗核心制度内涵培训，结合医疗纠纷案例对核心制度进行深入浅出的解读，观看专家对“医疗质量安全核心制度要点”案例分析远程直播，每个科室不定期在周会上对本科室人员再次培训，使核心制度深入人心。将核心制度汇编成册，人手一份，便于查阅、学习巩固，增强全员的依从性。科室质控小组人员不定期抽查本科室人员对核心制度的掌握程度。把核心制度考核融入加强“三基三严”考核培训中，并将考核结果纳入医疗质量管理。通过举办核心制度知识竞赛活动增强全院医务人员安全意识。

2.3 制定考核标准与方案 以国家颁布的医疗核心制度、法律法规、诊疗规范为蓝本，制定最初的核心制度督查条款，组织委员会成员多次到科室进行考核标准实践，经过反复的实践、集思广益，提炼核心制度监督关键节点，多次修改检查条款与评分方法及指标权重评分的分配，最终制订出操作性强、实用的、表格化的《18项核心制度考核标准》。考核标准包括评估项目、评估要素、评分标准、评分方法（抽取病历数和抽查医务人员数量）。

2.4 开展常态化督导检查

2.4.1 确定检查周期 科级质控小组每月自查自纠；院级管理委员会成员每个季度最后一个月组织检查，根据每个科室的性质不同，检查一般选择在早上10：00点以后，避开查房的繁忙时间，又能保证被抽查的医务人员数量，每个季度督导检查均覆盖所有临床、医技科室，保证公平、公正、客观。

2.4.2 常态化督导检查项目 ①制度制订、学习培训的督导。检查各项医疗核心制度的学习培训情况，查看培训记录本，抽查2～3 名医护人员对首诊负责制、疑难病例讨论制度、手术分级管理制度、临床用血管理制度等核心制度的掌握情况。②现场抽查医护人员的时效性。检查小组模拟急会诊情景，在受检科室相近楼层的科室打电话叫急会诊，检测其是否能在10 min 内及时到位。运用个案追踪法检查临床危急值报告制度的执行情况，通过危急值结果登记本随机抽查2～3 份运行病历，查看危急值处理及记录病情是否及时，且追踪到危急值报告科室，查看报告科室的登记情况，是否与接报科室登记的相吻合。③检查医疗文书，重点检查制约医疗质量关键节点的制度落实情况。检查疑难病例讨论登记本、会诊登记本、交接班登记本、术前讨论登记本、死亡病例讨论登记本、危急值结果登记本，随机抽查3～4 份病历。检查患者在就医过程中，各个诊疗服务流程是否连贯、清晰；各级别医师是否严格执行查房周期，查房记录是否及时记录，记录内容是否反映各级医师水平；是否严格把握邀请急会诊指征，提高会诊诊疗水平与效率，请求会诊医师和受邀医师资质是否符合要求、会诊意见是否及时记录与执行情况；符合疑难病例范围的病例是否有科主任主持讨论，讨论内容是否有主持人确认签名并将结论记录入病历；检查各种医疗文书记录是否及时；抢救资源的配备及紧急调配机制是否充足与完善，急救绿色通道是否顺畅；是否建立周期性医师手术能力评价与再授权机制，手术医师资质是否与授权的手术级别一致，是否有越级手术情况；手术患者是否佩戴标有患者身份识别信息的标识及手术部位标识；手术科室手术患者预防性使用抗菌药物是否符合规定，是否严格执行本院抗菌药物品种的分级管理制度及本院感染性疾病应用特殊使用类抗菌药物会诊制度等。

2.5 追踪整改 督导小组将检查发现的问题以书面形式上报到医务办并及时反馈至受检科室，督促限期整改，受检科室根据检查结果，分析原因，制定本科室可行性整改措施，量化目标，细化方案，并上交医务办。医务办主任全面汇总，召开总结分析通报会议，督导小组在下一个季度检查时连带追踪科室整改效果。需要院级层面处理的问题，则由医务办上报到医疗质量委员会，并派专人整改落实，“边整改，边总结，边提高”，形成良好的循环，通过对问题的追踪，能够促进医院质量改进，在质量管理和医疗安全中具有关键性作用[4]。

2.6 建立奖惩机制 医院将核心制度执行情况纳入绩效考核，考核结果与科室绩效考核及评优、个人晋升挂钩。屡次整改无效的科室，对科主任及责任医务人员进行合理处罚，对于考核达标的给予奖励，通过精益奖惩管理，充分调动全院医护人员参与治理管理的积极性，形成齐抓共管的氛围，促进核心制度管理的持续改进。

3 成效

通过层层分解细化，以问题为导向，不断持续改进，有力推动了医疗质量管理的提升。经过常态化的督导检查，扎实推进医疗核心制度的落实，医疗安全意识不断提高，增强了团队合作精神，提高医疗服务水平与能力，优化服务流程，医疗质量指标改善，医疗投诉纠纷也显著减少，提升了患者的满意度，有效改善了医患、护患关系，提高了医院在社会的声誉地位及核心竞争力；同时，增强了科室管理者对质量与安全的重视，改变思想，科级质量管理体系不断完善，质控内容不断趋于同质化[5]。对18 项核心质量落实督查，基本上囊括了全部的医疗环节，使整个医疗服务流程处于常态监控中，促使各环节的医疗质量大幅提升，规范了诊疗行为。

4 建议

4.1 强化信息系统管理作用 利用信息平台随时动态监测各项指标，设置指标哨点预警，实现及早干预、事中控制和全程跟踪，构成质量安全监测网，杜绝管理死角。如建立信息化手术分级管理预警系统，非计划再手术上报系统。利用信息系统加强运行病历的质控，病历是医疗质量的载体，运行病历质控对促进医疗质量安全核心制度落实发挥重要作用[6]，信息系统为落实核心制度常态化、规范化、标准化保驾护航[7]。

4.2 发挥科室自我管理的作用 医院各科室的质量安全是医院医疗质量安全的核心[8]，运用多种质量管理工具（鱼骨图、柏拉图、直方图、散布图等），不同管理工具作用不同，针对不同问题采用合适的管理工具，才能事半功倍[9]，将“形式督导”向“内涵督导”转变，通过PDCA循环实现医疗质量持续改进。

4.3 培养专业质控管理队伍 规范的专业质控管理是医院学科建设与发展的必由之路[10]，培养一支院级质控员队伍，质控人员应从临床医技科室推荐中级职称的医护人员产生，利用其在临床一线的优势，不断增强落实各项核心制度的深度与广度，保障质控队伍的稳定性，减少督导中出现的偏差与随意性；质控督导任务应在一定的限制条件下实行随机分配，不适宜采用定岗制，降低固定思维的影响，提高督导的公平公正。抓好核心制度落实督导的常态化，缩短督导周期，增加随机质控督查，将组织随机督查作为抓好医院质量监控的关键手段[11]。

综上所述，医疗质量管理是一个长期的、复杂的系统工程。实施常态化督导监控，健全督导长效机制，对加强核心制度落实，提高医疗质量奠定了良好的基础。