1例系统性红斑狼疮继发免疫性溶血性贫血患者的中西医结合护理

刘婷，谢华灵

（重庆市中医院风湿科，重庆 400021）

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种累及多系统、多器官的自身免疫性结缔组织疾病[1]，自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）系体内免疫功能调节紊乱，产生自身抗体吸附于红细胞表面继而破坏红细胞而引起的一种溶血性贫血。SLE 合并 AIHA 较少见，发生率为 7%～15%，SLE 合并 AI‐NA 病情严重，治疗效果不佳，国内外相关报道较少[2-3]。本科 2019 年 6 月收治 1 例 SLE 合并 AIHA 患者 ，现将护理体会报道如下。

1 病例资料

患者女，30岁，因左耳耳鸣、耳闷塞感20 d于2019年6月25日入本院耳鼻喉科治疗后血红蛋白急剧下降，于7月8日转入风湿免疫科继续治疗。查体：患者神志清楚，精神差，面色苍白，全身乏力，时有左耳耳鸣、心慌、头晕、间断发热，两肺呼吸音粗，舌淡，苔薄白，脉沉细，纳眠差。实验室检查：RBC 1.08×109/L、HB 41 g/L。自身抗体筛查：抗SM（+）、抗SSA（+）、抗 SSB（+）、抗 ANA（+）、抗Ds-DNA（+），大便隐血（+），尿隐血（+++），尿蛋白（+++）。中医诊断：虚劳（气血亏虚证）。西医诊断：系统性红斑狼疮继发免疫性溶血性贫血。转入本科后，在使用常规治疗SLE药物基础上，予口服生脉饮合四物汤中药汤剂，同时予阿奇霉素（湖南科伦制药有限公司，国药准字H20063420，规格：0.25 g）0.5 g、头孢哌酮钠舒巴坦钠（辉瑞制药有限公司，国药准字H20020597，规格：1.5 g）3 g 静脉滴注及甲泼尼龙琥珀酸钠（Pfizer Manufacturing Belgium NV，国药准字H20080285，规格：0.5 g）0.5 g冲击治疗，人免疫球蛋白（四川远大蜀阳药业有限公司，国药准字S10980026，规格：2.5 g）20 g、人血白蛋白（Instituto Grifols,S.A.,注册证号：S20140106，规格：50 mL）50 mL静滴等对症支持治疗。7月12日复查HB 39 g/L，在原治疗基础上输注悬浮红细胞2 U，隔天1次，连续输入3次。7月24 日行右锁骨下静脉穿刺后予血浆置换2 000 mL 及环磷酰胺（Baxter Oncology GmbH，国药准字H20160467，规格：0.2 g）0.2 g 静脉滴注，均隔天1 次，血浆置换共3 次，环磷酰胺用量累计至 1 g。8 月 2 日患者 HB 升至 78 g／L，RBC 升至2.37×109／L，大便隐血（+-），尿隐血（+），尿蛋白（+），其他各项化验指标也较入院时明显改善，生命体征正常，无不适主诉，重拟中药方，予科室协定处方首乌降激颗粒，带药7剂出院。

2 护理

2.1 一般护理 遵医嘱行心电及血氧饱和度监测，准确记录患者24 h出入量，观察有无激素引起恶心、呕吐等胃肠道不适症状，观察患者乏力、耳鸣、心慌、头晕、发热等贫血症状是否改善，有无头疼或意识行为改变，警惕狼疮脑病等并发症的发生。患者因重度贫血，动脉血中氧含量下降，组织缺氧[4]。嘱患者严格卧床休息，大小便时避免用力。护士协助患者每2 小时翻身1 次，家属每天按摩患者四肢，防止下肢深静脉血栓及皮肤压力性损伤的发生。此外，遵医嘱予氧气吸入，氧气浓度需根据指脉氧变化及时调整，予鼻梁及面颊部贴减压贴，每2 小时微调1 次系带，防止局部压力性损伤及无效吸氧的发生。

2.2 输血护理 输血前双人严格“三查八对”，拿取血液时应轻柔，避免震荡，破坏红细胞；输血时，应选择粗、直、大静脉行留置针穿刺，妥善固定，输血不畅时可用0.9%氯化钠溶液冲管，输血速度先慢后快，起始滴速为每分钟15～20 滴，15 min后无不良反应，以每分钟40～60滴输入，严密监测心电监护及呼吸变化，查看皮肤、巩膜、尿的颜色及尿量，注意患者有无腰背疼痛或过敏现象发生。患者输血过程顺利，未发生循环负荷过重或过敏等现象，尿色正常，拔去针头按压5～10 min。输血完成后患者血红蛋白有所升高，未再下降，组织缺氧症状有所改善。

2.3 血浆置换的护理

2.3.1 血浆置换前的准备 治疗前向患者解释血浆置换的目的、方法及预期效果，评估患者的生命体征、肝肾功能、凝血功能、血常规、电解质等情况，核对并备齐用物：心电监护仪、盐酸肾上腺素注射液（远大医药有限公司，国药准字H42021700，规格：1 mL∶1 mg）、葡萄糖酸钙注射液（河北天成药业股份有限公司,国药准字H13021759，规格：10 mL）、地塞米松磷酸钠注射液（西南药业股份有限公司，国药准字H50021463，规格：1 mL∶5 mg）及抗组胺药物、0.9%氯化钠注射液、置换液等。调节室温达26 ℃，用肝素盐水1 000 mL和0.9%氯化钠注射液2 000 mL预冲管路，清除血浆滤过器中的残留气体。7 月23 日行深静脉穿刺，患者血压低、对疼痛十分敏感、血管条件差，股静脉、颈内静脉多次穿刺失败，患者情绪消极、心理压力较大，给予情绪疏导。于7月24日再次行右锁骨下静脉穿刺，置管成功。嘱患者宜平卧位休息，防止压迫导管或使导管移位，置管部位禁止过度活动和屈曲，打喷嚏、剧烈咳嗽时用手轻轻按住导管，以免腹压过大导管滑出。

2.3.2 血浆置换中的配合与观察 使用德国费森尤斯公司生产的PlasmaFluxP2dry血浆滤过器，根据患者情况设置参数，置换液为冰冻血浆2 000 mL，置换时将冰冻血浆复温，每置换1 000 mL血浆后予0.9%氯化钠注射液100 mL+葡萄糖酸钙注射液2 g静滴，防止血浆中的枸橼酸与血钙作用发生低血钙情况。更换血浆前给予地塞米松磷酸钠注射液5 mg 静脉注射，预防过敏反应。遵医嘱持续心电及血氧饱和度监测，观察患者体温、意识、面色及置管部位，并做好记录。患者住院期间行血浆置换3 次，未出现痒感、胸闷、憋气、皮肤风团样皮疹等异常反应。

2.3.3 血浆置换后护理 血浆置换结束后，询问患者有无不适，使用10 U/mL的肝素盐水5 mL脉冲式正压封管，观察穿刺部位无渗血、缝线无断裂、导管固定无移位，穿刺处皮肤严格消毒处理，每天换药，用纱布覆盖，防止感染。

2.4 心理护理[5]患者病情复杂，进展变化快，血液系统指标不稳定，复杂的治疗方案和护理措施，使患者产生紧张、焦虑、抑郁、悲观等情绪。转入本科后，护士长选择1名经验丰富、善于沟通的高年资护理组长担任其责任护士，负责患者的生活、饮食、用药等护理，有针对性向患者讲解系统性红斑狼疮及自身免疫性溶血性贫血相关知识，使患者初步了解自己身体不适的原因及治疗护理方法，血浆置换期间，护士长积极组织科室及本院职工义务向患者定向献血，患者深受感动，积极配合医护人员各项治疗及护理措施；同时，与家属沟通，嘱家属保持积极乐观，正向引导患者，鼓励患者树立战胜疾病的信心[6]。

2.5 饮食护理 根据患者个体体质及疾病特点，嘱患者家属提供低盐、低脂、高热量、高蛋白、高维生素、富含钾钙的易消化食物[7]，如动物肝脏、肾脏、血、鱼、虾、蛋类、黑芝麻、黑木耳、红枣、桂圆及新鲜蔬菜、水果等，避免食用芹菜、无花果、蘑菇、烟熏食品等；同时，注意饮食规律，避免暴饮暴食，少食多餐。中医认为药食同源，食物和药物一样分为寒、热、温、凉，由于食物比药物更安全，可长期服用，具备一定辅助治疗效果，指导患者急性期可进食金银花茶、野菊花茶、绿豆汤等以清热凉血，缓解期可进食甲鱼汤、蜂蜜、银耳汤等以滋阴降火。

2.6 用药护理

2.6.1 中药指导 中药汤剂在煎煮过程中由于药物各成分间相互反应，能降低毒性、增强药效等[8]。煎煮器皿、火候、用水量、煎煮时间和次数均可影响中药煎煮质量[9]。因此，指导患者及家属正确煎、服方法十分重要。指导患者煎药器皿宜选用陶瓷砂锅、瓦罐为佳，加水适量，第一煎加水超过药面3～5 cm 为宜，第二煎加水超过药面2～3 cm 为宜，煎煮前用冷水浸泡30～60 min，每剂药一般煎煮2～3次，先武火煮沸，后文火煎煮15～20 min，每剂一般煎至400～600 mL，宜在进食前后2 h 温服，每天 3 次，每次150～200 mL。患者入院时气血亏虚，脾不统血，方予生脉饮合四物汤加减，方含炙黄芪60 g，生地黄、山萸肉各30 g，白芍20 g，当归15 g，生川芎、白术、山药、薏苡仁、盐泽泻、丹参、木香各10 g，五味子6 g，阿胶3 g。方中重用黄芪健脾生血，臣以山药、白术、薏苡仁之甘温补脾益气；以川芎、生地、白芍、阿胶补血养血；予木香理气疏脾生血；当归、丹参补血活血，五味子敛肺滋肾，泽泻益气肾渗湿浊以使补气血而不壅滞，故共为使药，甘草调和诸药，共奏益气健脾、养血活血之效。患者出院时舌淡嫩，苔薄，脉沉细，偶有口干，予滋养肝肾、滋阴降火、凉血化瘀治疗，方予科室协定处方首乌降激颗粒，方含生地黄、赤芍各30 g，制何首乌、紫花地丁、黄柏各20 g，制黄精、山萸肉、牡丹皮、青蒿、知母各15 g，醋鳖甲、盐泽泻各10 g，方中制何首乌补益肝肾之阴，养血敛精；生地滋阴补肾、清热凉血，重用二药共奏补肝肾、凉血之功为君药。黄精、山茱萸滋肾阴以助君药，赤芍合牡丹皮祛瘀活血、更清血中之热为臣药，青蒿、鳖甲以养阴除虚热，知母、黄柏滋阴降火，对相火旺盛，虚火上炎诸症均有良好效果，紫花地丁清热解毒，泽泻清湿热，利小便，泄热于下，共为佐使药，此方在一定程度上可降低长期服用激素的不良反应。

2.6.2 西药指导 严格遵医嘱用药，静脉输注头孢类药物抗感染期间，应严格执行每天3 次，每次间隔8 h；输注环磷酰胺期间，观察患者有无出血性膀胱炎症状，嘱患者多饮水；患者激素冲击量大，后续需长期使用，该药可致血压、血糖升高、骨质疏松、消化性溃疡等，应早上8:00 前餐后顿服或静脉使用，服药期间监测血压、血糖，观察患者服药后胃肠道反应、肝肾功能、血常规等变化；为预防下肢深静脉血栓形成，遵医嘱予依诺肝素钠0.4 mL（SANOFI WINTHROP INDUSTRIE，国药准字H20150077，规格：0.4 mL）皮下注射，每12 小时1次，注射部位为脐周5 cm处，每次注射时微调注射点，药液推注完后停顿5～10 s再拔针。

2.7 出院宣教 采用口头介绍和书面资料相结合的方式做好出院宣教，由责任护士分别在患者出院后1 周、2 周、1 个月、3 个月、6 个月进行电话回访。随访内容主要包括：①患者是否遵从出院时的健康指导，如避免日光直射、室内光线宜暗、外出时需带帽子或打伞等[10]；②患者有无心慌、头晕、耳鸣、全身乏力等症状，及休息、活动、服药、饮食、复诊等情况。经回访得知，患者出院1个月后全身乏力情况明显改善，指导患者进行做操、散步等有氧运动，开始每次10～15 min，耐受后逐渐延长。3 个月后可完成简单的家务劳动，6 个月后患者自诉活动后无不适，按时服用中西药，患者定期门诊复诊，血、尿常规、大便复查均正常。

3 结论

SLE继发免疫性溶血性贫血患者病例少见，患者临床表现凶险、复杂，且对大剂量激素冲击治疗不敏感，治疗方案较为复杂，护理方面涉及广泛。经严密观察患者病情变化，做好血浆置换、输血、用药、饮食、心理等中西医相结合护理，促进患者转危为安。