构建执业医师评价体系的研究综述

徐朗 赵建美 詹彬

自2009年医药卫生体制改革启动以来，我国如期完成五项重点改革任务，目前医药卫生体制改革已经迈入深水区，逐步向完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，健全的医疗保障体系，规范的药品供应保障体系，科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制不断迈进。在新的医改环境和医疗服务发展趋势的推动下，医疗资源的共享化模式正在通过管理介质不断调整下趋于成形。医师多点执业的放开、医疗联合体形成、分级诊疗深入推进使得卫生人力资源的共享、流通节奏不断加快，公立医院医药卫生体制改革的新环境下，建立执业医师评价体系具有重大的理论和现实意义，对执业医师进行客观、持续、动态化的管理，填补医师定期考核周期性的时间空白，实现现代化医院的精细化管理。

1 医师多点执业的政策历程

2009年，中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下称“意见”）中提出了医师多点执业的政策导向[1]，旨在推动医疗人才的合理流动，推动优质医疗资源下沉，原卫生部根据意见制定下发了《关于医师多点执业有关问题的通知》[2]，以试点推进的方式促进医疗机构之间人才的纵向和横向交流。2011年，原卫生部办公厅在之前医师多点执业试点工作基础上，扩大医师多点执业的试点范围，同年3月，北京市出台实施《北京市医师多点执业管理办法（试行）》[3]，对申请多点执业的医师条件进行了细化，并可以在市属行政区域内开展多点诊疗活动，同年7月，全国各个省份逐渐开始试点工作。2015年国家出台《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》[4]，从申请条件、申请程序都进行了明确。

2 执业医师评价的现状

我国对于执业医师评价可以追溯至1998年《中华人民共和国执业医师法》的出台，《中华人民共和国执业医师法》要求受县级以上人民政府卫生行政部门委托的机构或者组织从业务水平、工作成绩和职业道德对医务人员进行考核。2005年中国卫生部人才交流中心建立了评价模型，主要对医院院长、疾病预防控制中心主任、社区卫生服务中心主任等胜任力情况进行评价，对卫生领域管理者的选拔、考核、评价等提供了参考依据。2007年卫生部制定了《医师定期考核管理办法》。《医师定期考核管理办法》的出台，是对《中华人民共和国执业医师法》中医务人员考核、评价的有力补充[5-15]。近年来，随着经济的发展以及政策的鼓励，医疗人力资源加速流动，我国深圳、上海、南京等多个城市建立了医师不良执业行为记分制度，以划红线的方式规范执业医师的行为[16-17]。

目前我国对执业医师评价工作除了医师定期考核之外，都是点状呈现，我国目前的医师定期考核是宏观标准的医师评价方法，但是这种评价方式和评价方法在医院管理实践中的定位较为模糊，被片面理解或者运用为一种“走过场、运动式”的管理。目前，医师定期考核工作的考核周期为2年，考核实施者和被考核者在具体操作时，容易出现“考核忙于应付，平时基本忽视”的现象[18]。公立医疗机构面对医师多点执业的放开，在医师执业的流动性、合法性、准入与流出都面临着管理压力，而医师定期考核工作作为阶段性的评价方式和手段，已经不能够被充分利用为管理方式。

3 国外研究情况

1984年Norman提出了对外科医生评价的5个维度，包括临床技能、知识和理解、人际关系特征、问题解决和临床判断、技术性技能[19]，后期被广泛应用于医学人才的评价。

美国的执业医师执业能力评价基于Milestone评价系统，委托第三方评价机构进行评价，主要包括：临床能力、处方质量、患者满意度、团队协作能力等[20]。美国全科医学住院医师培训目标胜任力评价系统是由美国毕业后教育认证委员会（accreditation council for graduate medical education，ACGME）和美国全科医学委员会（American board of family medicine，ABFM）联合提倡的用于评价全科医学住院医师培训的评价系统，该系统包含6大核心能力，即：患者服务、医学知识、基于实践的学习和进步、人际沟通能力、职业素质和基于系统的实践[20]。

英国采用英国皇家医师会员制考核模式，由皇家医务委员会所在的医疗机构具体进行，考核结果应用于医师准入管理、晋级准入管理等。英国的医疗机构和临床医师评价体系以医疗质量、服务能力、成本控制的绩效考核为主[5]。

欧洲全科医师学院（European academy of teachers，EURACT）开发的能力框架包括三个核心基本特征和六个核心能力。三个核心基本特征即背景、态度和科学，六个核心能力为基层保健管理能力、以病人为中心的照顾能力、解决具体临床问题的技能、综合性服务能力、社区为导向的服务能力、提供全面整体服务能力[21]。

加拿大皇家内科及外科医师学会在2005年颁布《加拿大医师胜任力架构》（Canadian medical education direction system framework-family Medicine，CanMEDS-FM），全面定义了医学教育和医疗实践所必需的各项能力，指出专科医师的7种角色，并按照不同角色的专科医师划分具体的评价指标[22]，分别为：全科医疗专家、交流者、合作者、管理者、健康促进者、学者、专业人士[23]。

在澳大利亚，皇家全科医师学院（the royal Australian college of general practitioners，RACGP）列出了针对全科医师职业生涯能力培养课程和培训5项要求：专业知识与技能、沟通技巧与医患关系、组织与法律问题、大众健康和全科医学的统筹把握、职业与伦理角色。

日本采用了具体的个性化评价指标体系，将医师的评价体系分为：选拔、开发能力以及适合性诊断三种类型[24]。

4 国内的研究现状

通过文献分析，国内相关学者对执业医师评价方面的研究可以总结为两个方面：

4.1 基于专科分类的医师胜任力模型研究

金阿宁等[25]（2014）对中医类别执业医师从道德力、思维力、沟通力、学习力、实践力等五个方面建立“5A”评价模型，实践力胜任力维度特征为勤于临床、特长技能、科研创新，道德力胜任力维度特征为理想信念、职业精神、成就导向，思维力胜任力维度特征为整体思维、辩证思维、批判思维，沟通力胜任力维度特征为包容精神、公众意识、国际视野，学习力胜任力维度特征为重视经典、信息管理、跟师学习。陈燕燕等[26]（2012）从职业道德、工作素养、服务品质、医疗能力、科研能力等五个方面对眼科执业医师的胜任力进行了评价指标建立，指标包含了以上五个方面的一级指标及其延伸的十五个二级指标，二级指标包括：平时职业道德积分、专业能力、医疗法规运用能力、沟通协作能力、服务费用、服务态度、服务质量、公益性服务、门诊量、门诊手术量、住院手术量、住院服务床日数、论文、科研课题、科研成果。孙冬敏[27]（2015）基于身处不同社会角色的不同群体对相同职位的胜任素质会呈现不同的偏好特征的前提，从执业医师群体和护士群体两个角度分别对急诊医师的胜任素质进行了综合分析。

4.2 基于不同层级的医师评价模型构建

储婷等[28]（2018）研究认为县级公立医院应从诊断能力、治疗能力、沟通能力、自我发展能力和创新能力五个方面提高对执业医师能力的培养，从而提升县级医院综合服务水平。其中诊断能力包括病例采集能力、病因分析能力、疾病鉴别诊断能力和急危重患者的诊断能力4个维度；治疗能力包括制定合适的治疗方案能力、药物治疗能力、手术治疗能力和危重患者抢救能力4个维度；沟通能力包括病情沟通能力、诊疗方案沟通能力、指导患者康复能力和心理健康教育能力4个维度；自我发展能力包括医学文献学习能力、学术影响力、传帮带能力和临床医学科研能力四个维度；创新能力包括开展临床新技术新方法、主动使用新设备开展手术、采用具有一定风险的新治疗方案和创新思维能力四个维度。白国强[29]（2018）通过对年轻执业医师的执业能力进行评价，反馈至医学人才的培养。

5 执业医师评价体系的必要性

医师多点执业的放开，在形式上有利于医务人员的执业流动，优质人力资源的流动，调节我国医疗资源分布不平衡的现状，辅助提高分级诊疗的水平和层次，加速医药卫生体制改革目标的早期实现。但是，在实际操作层面，在没有标准化的评价体系构建之前，医师多点执业的放开会增加医院管理的负担，亟需考虑医务人员执业所在的主体医疗机构如何避免因医师多点执业带来的日常管理、运营效率、医疗质量、患者安全等一系列相关因素带来的不良影响，否则难以保证执业医师对主体医院运营的贡献。

执业医师评价体系的构建可以作为医疗机构的管理抓手，避免医师多点执业放开后引起的医师执业时间、执业质量、执业态度的失衡。其次，搭配医疗联合体的建立，主体医院可根据执业医师评价体系，客观、科学、机动地动态把握卫生人力资源流动以实现医疗联合体的“共赢”。最后，以执业医师评价作为切入点进行研究，可以助力现代医院精细化管理格局的形成，以评促进，实现动态化的职称聘期管理模式，以执业医师的个体发展加速带动学科发展，为卫生政策的出台实施提供参考，让我国的执业医师管理工作不断走向科学化、制度化、规范化和现代化。