霍介格教授从虚论治肿瘤相关性失眠的经验

李灵常 胡灿红 霍介格

肿瘤相关性失眠又叫肿瘤相关性睡眠障碍、癌因性失眠，是肿瘤患者症状中仅次于疲乏的第二大主诉症状[1]。据统计，我国每年新增癌症患者160～200万，而癌症死亡人数高达140万[2-3]。研究表明，有19%～63%的肿瘤患者伴有不同程度的失眠症状。随着肿瘤治疗手段的增多、肿瘤患者生存期的延长，肿瘤患者的生活质量也越来越受到重视。由于中医治疗的整体性及相比西药无药物依赖性，具有一定优势，肿瘤相关性失眠也成为中医药治疗肿瘤相关症状中关注的重点。霍介格教授从事肿瘤的中西医结合诊疗工作30年，对肿瘤相关病症的治疗有其独特见解，现报道如下。

1 对病因病机的认识

肿瘤相关性失眠往往与手术、放化疗等抗肿瘤治疗相关，还与患者对疾病的恐惧、不确定感等情绪有关[4]，有时与癌痛、恶心呕吐、便秘、腹泻、抑郁等肿瘤并发症伴生，具有慢性发病、迁延难愈的特点。肿瘤相关性失眠归属于中医“不寐”范畴[5-6]。心藏神，为君主之官，《景岳全书》曰：“神不安则不寐”，“不寐”的主要病位在心，同时又与肝、脾、肾等脏腑相关[7]。李中梓提出：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”

肿瘤相关性失眠与普通失眠不能完全等同，其有独特的发病机制。从本病的发病机制及用药规律总结来看，“虚”应作为肿瘤相关性失眠的发病之本。

1.1 以“虚”为本

肿瘤的发生是一个复杂的过程，其发病之本在于“虚”。中医认为，“邪之所凑，其气必虚”“正气存内、邪不可干”。有形之邪“肿瘤”的发病基础就在于“正气”的亏虚，正气亏虚、脏腑功能减退，则易内生痰、湿、热、瘀等诸邪，外邪也更易侵袭机体。“癌毒”学说认为，机体在痰、湿、热、瘀等多种因素的作用下，会进一步加重正气的损耗，导致脏腑机能衰退更甚。在此基础上发生的“不寐”与脏腑机能衰退密切相关，是“虚”的突出表现之一。

肿瘤相关性失眠中，脏腑机能衰退主要表现为气虚、血虚、阴虚等症状。其中，气虚主要为心气虚、脾气虚[8]，由于暴受惊恐、心气受损，心不藏神，发生不寐，即“心有事亦不寐者，以心气之被伐也”；脾气虚则气血生化乏源，营血亏虚，不能奉养心神，即“脾血亏损，经年不寐”。血虚主要为心血虚、肝血虚，心血亏虚，不能奉养心神，心神难安；肝藏血，且有疏利气机的作用，对情绪稳定尤为重要，肝阴不足，肝阳偏亢，扰动心神致不寐。阴虚主要为肾阴亏虚，久病及肾，肾阴耗伤，不能上奉于心，水火不济，即“阴阳不交，而神有不安其室耳”。

1.2 实邪责之痰、火、瘀

肿瘤相关性失眠虽以“虚”为本，但在肿瘤发生发展的过程中，在患者脏腑亏虚的基础上，可出现夹痰、夹火、夹瘀之象，以致失眠[9]。如脾气虚者，由于脾虚不能运化水湿，湿聚成痰，顽痰可化火、致瘀；肝血虚者，因肝脏体阴而用阳，肝阴不足，则肝气不舒，郁而化火扰神；肾阴虚者，水不济火，心肾失交，火胜神动；此类实邪内扰心神，也可导致肿瘤相关性失眠。辨证论治时，在补虚的基础上宜少佐化痰、泻火、祛瘀等，方能达到标本兼治的目的，但不可以泻实为主。

2 辨治经验

2.1 重补心脾，兼顾余脏

肿瘤相关性失眠病位虽在心，但发病涉及脾、肝、肾等多个脏腑。其中，脾为后天之本、气血生化之源。心之气血如无脾之运化，则心失所养；脾虚则土虚木侮，肝火偏亢、肝血益虚；血虚则肾真阴不足，阴阳不交，神魂不安。故辨治时应以补心、脾两脏为主，同时兼顾柔肝、滋肾等。

2.2 疏利气机，调阳和阴

脾主运化水湿，脾失健运，则水湿内生，阻滞气机，聚而生痰、化火、致瘀。故补脾时需疏利气机，尤其强调调肝。肝主疏泄，肝气调达则周身气机舒畅，气血输布全身各脏腑，达到阴阳平衡的状态，阳入于阴，则睡眠自安。

2.3 疏导心理、调畅情志

肿瘤相关性失眠的高发与肿瘤本身导致的精神压力密切相关，所以对于此类患者，霍介格教授尤其强调精神调摄。比如，在诊疗过程中，有意识的进行言语安慰，使患者以放松、积极的心态应对疾病；帮助患者养成规律的饮食及作息习惯，适时调整患者不良情绪；引导患者进行轻量运动，如太极拳、八段锦等，避免过劳过逸。同时，霍介格教授还擅于运用外治法，如针灸、吴茱萸涌泉穴贴敷、安神枕等配合药物治疗。

3 用药特色

肿瘤相关性失眠作为肿瘤患者常见主诉症状之一，具有病情复杂、兼夹证多、涉及多个脏腑的特点，故辨证时在“虚”为本的基础上还需灵活变通，不可拘泥于一脏一腑，或仅着眼于补气、养血、滋阴，对于兼夹证型要具体情况具体分析，抓住主要矛盾、兼顾次要矛盾，必要时数法并用，其用药遣方也灵活多变。

3.1 用药灵动，避免滋腻

本病虽以补虚为要，但仍需注意补虚不可过于滋腻，以免生痰、碍胃。霍介格教授用药时常配伍砂仁、木香、香附等辛味行气之品，疏理气机善用皮类、花类等轻药，如合欢皮、合欢花、玫瑰花、厚朴花等。以上药物归经多为脾、肝经，且味辛而不过于走窜，轻清灵动，颇有四两拨千斤之功。

3.2 守中和胃，顾护脾胃

脾胃为后天之本，用药时不可苦寒、攻伐太过，以免损伤根本。本病中，患者常表现有火热扰心、心神不宁之象。求本溯源，此类患者往往合并阴虚，需以滋阴泻火为主。且即使有邪实之火，也应清化实火、中病即止，常用生地黄、黄连配伍阿胶，取黄连阿胶鸡子黄汤之意。

3.3 一药多效，特色突出

本病患者常虚实夹杂、病情复杂，霍介格教授用药精简，常以一药行多用。如兼有肝郁者，常配以合欢皮、珍珠母、酸枣仁；兼有肾虚者，用龙骨、磁石、生地黄；兼有痰者，用远志、茯苓；兼有气虚者，用人参、五味子；兼有血虚者，用大枣、当归；兼有血瘀者，用玄胡、夜交藤；兼有汗者，用酸枣仁、五味子。

霍介格教授认为，由于肿瘤相关性失眠为伴发于肿瘤的慢性病，辨治时虽以补虚为主，但用药总体需轻清，不宜纯补无泄，更不宜滋腻太过。如补脾以健运为要，补肾需配以泄浊，补血需配以补气行气，补气需平补，不宜温补，以防气有余化火扰心。

4 案例举隅

患者付某某，女，54岁，2019年2月14日初诊。患者2015年11月行“左乳腺癌改良根治术”。术后病理：左乳浸润性导管癌，腋窝淋巴结（1/25）转移，ER80%（+）、PR1%（+），Her-2（+），Ki-67：60%。术后行TC方案（紫杉醇+环磷酰胺）辅助化疗6周期，后一直服用阿那曲唑。就诊时诉长期失眠，不易入睡，多梦易醒，时有恶心呕吐，口干、怕冷，大便不爽。舌苔少，舌质红，脉沉细滑。辨证为：肝脾两伤，胆胃不和。药用：太子参10 g、桂枝9 g、炒白术10 g、当归10 g、茯苓10 g、茯神10 g、山药15 g、大枣10 g、柴胡6 g、炒白芍10 g、合欢皮12 g、郁金9 g、香附6 g、薄荷3 g、黄连3 g、干姜3 g、半夏9 g、竹茹6 g、煅龙骨15 g、煅牡蛎15 g、丹参10 g、赤芍9 g、白花蛇舌草15 g，共28付，水煎服。嘱患者保持心情舒畅，作息规律，杜绝刺激性饮食，并适当活动。

2019年3月14二诊。患者诉服药半月后夜寐稍改善，近半月又有反复，入睡难，多梦，未再恶心呕吐，大便质粘，排出费力，脱肛，身倦乏力，口干，舌淡红，苔薄，脉沉细。辨证为：脾虚气馅、心神失养。药用：生晒参6 g、黄芪20 g、陈皮6 g、升麻6 g、炒薏苡仁20 g、山药20 g、当归10 g、茯苓15 g、茯神15 g、酸枣仁20 g、大枣10 g、合欢皮10 g、柴胡6 g、炒白术15 g、木香6 g、砂仁3 g、香附6 g、黄连3 g、肉桂3 g、姜半夏10 g、远志6 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g、仙鹤草15 g，阿胶10 g，共28付，水煎服。调摄同前。

2019年4月12日三诊。患者诉入眠较易，夜寐改善，梦少，疲劳、乏力感明显减轻，大小便正常。嘱原方继服，病情稳定。

按：该患者为中年女性，平素多思多虑，脾胃气机受损，气血生化乏源，罹患乳腺癌后历经手术、化疗及内分泌治疗，脾胃受损加剧。脾失健运，土壅木郁，肝失调达，气血不能疏泄，心神失养，故失眠；又因阳气被遏，故怕冷、四肢不温；但舌脉表现为阴虚之象，此为病久及肾，水不济火，治疗以逍遥散[10]、交泰丸、桂枝加龙骨牡蛎汤、黄连阿胶鸡子黄汤加减，方中龙骨、牡蛎重镇安神，配合合欢皮、郁金等疏肝解郁，丹参、赤芍活血散瘀[11-12]。经调养，患者二诊时肝郁明显缓解，而身倦、脱肛等脾虚症状突出，此时加用补中益气汤。诸药合用，后天之本得健，气血生化有源，水火相济，故心之气血阴阳平衡，心神得安。