DRG 支付方式下医院管理模式探索

随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，按疾病诊断相关分组（diagnosis related group，DRG）医保支付方式改革试点工作也在全国各省市呈现全面开花的良好局面，支付方式改革的基本方向是从“后付制”转向“预付制”，目前各个地区正在打造以DRG 付费为主，总额管理、按病种、按床日、按人头付费等多种支付方式共存的多元复合式支付方式。DRG 付费将会对医院的运营管理起到引领作用，既可以规范医疗行为，也可以提升医院精细化管理水平。在这种模式转变下，医院当前的管理模式已经无法适应即将到来的DRG 支付方式改革，医院将面临着管理及整体运营流程的转变。如果医院不采取相应的管理改革，那么将会承受越来越重的成本压力，所以医院在管理及诊疗服务方面必须探索一套DRG 支付模式下的实施路径。

1 DRG 的概念及国内发展历程

DRG（diagnosis related groups），中文全称是“疾病诊断相关分组”，是指根据患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度及合并症、并发症等因素，将临床特征与医疗资源消耗相近的患者分入同一组，以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准[1]。

2017 年6 月28 日，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号）要求在国家试点地区推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作，探索建立DRG 付费体系[2]。2019 年5 月21 日国家医保局等四部委发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34 号），确定了DRG 付费国家试点城市30 个；从2020 年开始模拟运行DRG 付费，2021 年启动实际付费[3]。10月16 日国家医保局印发《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号），公布国家版CHS-DRG 的技术和管理规范。2020 年2 月25 日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求大力推进大数据应用，推广按疾病诊断相关分组付费。6 月18 日国家医疗保障局新闻中心发布《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0 版）的通知》（医保办发〔2020〕29 号）要求30 个试点城市需在8 月31 日前向DRG 付费国家试点技术指导组提交评估报告，并在同意后开展模拟运行阶段的工作，意味着中国的DRG 付费改革已经进入到全面推进的实践阶段[4]。

2 DRG 对医院管理的影响

DRG 支付方式将传统的实报实销后付制改为依据疾病诊断相关分组的预付制，通过对医院财务施压提高其精细化成本管理水平，将患者的医疗费用转换为医院的医疗成本。随着DRG 支付方式进一步发展，不仅在医疗费用支付方面发挥重要作用，还会对医院的医疗质量、服务效率和职工待遇评估方面产生一定的影响。

2.1 对医院盈利方式的影响

在传统的医保支付方式下，医院根据为患者所提供的医疗服务项目来收取医疗费用，在医疗服务行为发生后患者根据自负部分交纳医疗款，医保管理机构审核医院申报的医保金额后进行补偿。在这种后付制的支付方式下，医生在为患者开具相关药品及检验时，成本管控的意识较为缺乏，存在过度检查与治疗的风险，从而很难有效的控制医疗费用增长。但DRG 支付方式将医院业务收入中的药品、检验、耗材等主要来源转变为医院提供医疗服务的成本，并受到医保管理机构的监管。医保管理机构的工作重点会转移到医疗安全和医疗质量、DRG 数据质量上来，对于指标超标和绩效考核不合格的医院进行处罚，医院应在保证医疗服务质量和安全的同时，不断加强对疾病成本管理的意识[5]。

2.2 对医院结算方式的影响

在传统的医保支付方式下，患者出院后由医生填写出院诊断及医保报销情况说明，最后由医院医保科审核无误后直接上传，医保管理机构审核后向医院拨付医保款。DRG 支付方式下医保结算由原先的按项目付费的直接结算，转变为病案填写上报后的间接结算。这与传统的诊断书写要求和临床思维模式是存在一定差异的。医生及编码员必须要将诊断和手术操作转换成标准的ICD编码才能更加精确地进行医保结算，否则由于首页填写不规范导致的超支费用将会由医院承担。病案首页信息缺失或填写不准确会影响医保支付，医院获得医保回款的多少取决于病案首页填写的准确程度[6]。

2.3 对医院绩效考核方式的影响

目前我国各地区医保资金管理主要实行的是总额控制下按项目申报，管理模式比较粗犷，医院绩效考核并没有考虑患者病情的疑难危重程度，DRG 分组体系作为管理工具，不再以医生的工作量作为单纯的考核指标，而是在绩效考核中量化出患者疾病危重程度和诊疗的复杂程度，增加了绩效考核的科学性、全面性、公平性。对于医院与医院之间的绩效评比而言，已有省市开始建设区域DRG 数据上报平台，DRG 作为医疗服务评价工具的作用也越来越被认可。对于医院内部绩效评价而言，当前的医院绩效模式无法适应DRG 付费制度，如果不进行改革，医院只会承担越来越重的成本压力[7]。医院想要在新一轮医改中不被淘汰，必须主动适应这种变化，建立基于DRG 的医疗绩效评价体系。

2.4 对医院执行临床路径的影响

在传统的付费模式下，医院制定的临床路径实施并不理想。医院在制定临床路径时可能会考虑到自身利益，往往增加过多的药品和检查化验项目；另外，政府也不可能经常全面调整医疗收费价格。美国等国家先实施了DRG 付费，之后医院为了保证医疗质量及控制医疗成本来制定临床路径。而我国是先引用临床路径，后引入DRG 付费，可能造成很多医院之前制定的临床路径在实施DRG 付费后都需要进行调整。实行临床路径管理是DRG 工作良性运行的内在要求。通过提高病种入径率，降低出径率和变异率等指标权重提高临床路径的管理水平。

3 医院应如何应对DRG 改革

DRG 支付方式的到来，对医院的内部管理提出了更高要求，为医院找准自身定位提供了依据，使医院、专科、医师提供的医疗服务实现了可比性，成为医院的新型精细化管理工具，医院应从以下几个方面做好准备。

3.1 开展病种成本核算

在传统的付费方式下，医院对治疗疾病缺乏成本核算概念，导致医疗费用会出现不合理增长。而DRG 付费模式下，医保管理机构依据历史数据，提前测算出疾病组的医保补助标准。医院在保证医疗质量的前提下，只有将病种成本控制在医保结算标准以内，才能获得收益，否则将会亏损。通过在临床路径下实施DRGs病成本核算，医院可依据DRG 分组原则，利用成本核算数据，建立同类病例的临床路径，不断优化诊疗流程，为制定疾病的支付标准奠定了可靠的依据。按照药品费、检查费、化验费、材料费、治疗费、其他费用等，确定成本核算的范围，及时掌握医院病种成本数据。做到在不降低医疗服务质量的前提下，减少医院人力、物力等成本投入[8]。

3.2 加强病案质量管理

按DRG 付费使医院的病案质量的重要性也上升到了前所未有的高度。应通过宣传与培训，让医生认识到病案首页填写的重要性，病案质量会影响付费结果，由此来提高医生责任心与质量意识；对病案室工作人员要加强学习和培训，增强对疾病编码的熟悉度和敏感度，对病案质量严格把关，对错误或不准确的疾病编码，及时发现与纠正；医院应根据病案质量的优劣制定相关的奖惩制度；通过智能编码、病案质控等工具帮助医院准确编码[9]。通过这些手段，医院的病案质量可以得到很大的提升，编码结果也更准确，防止可能“低编”或者“高编”，既不因为低编使医院没有获得应有的补偿，也不因为高编产生可能的医保欺诈。一定要确保病案首页数据的完整性、准确性和真实性。建立规范诊断以及编码的监管体系，保证医院DRG 付费工作顺利进行[10]。

3.3 探索绩效考核新模式

医保费用分析结果要真正纳入绩效考核中，才能达到管控目的[11]。DRG 控费目的是迫使医院进行绩效改革，从“扩张增收管理模式”转向“价值医疗和精细化管理模式”，从增收转向增效。新医保支付方式下，医院不再是单纯追求收入上升，而是通过控制和消化成本追求效益的提升。医院应调动临床科室医务人员参与管理的积极性，建立与DRG 付费模式相适应的绩效考核方法，提高每一位临床医务人员参与DRG 管理的内在动力。新医改要求医院应通过科学的绩效考核进行收入分配并不断完善考核激励机制。同时，指导临床强化成本管理和控制意识，通过绩效数据合理分配奖金。努力达到医院精细化绩效管理的目标，使绩效管理目标围绕医院的总体战略目标服务[12]。

3.4 进一步优化临床路径

医院应结合自身学科特点，在现行临床诊疗常规基础上，探索以DRG 为导向的临床路径，并不断完善和修订，确定标准化的诊疗规范。在推行临床路径改革过程中，保证医疗质量和医疗安全，控制好医疗费用，探索临床路径成本核算工作。同时，要缩短平均住院日、避免出现分解住院、推诿重症患者、减少医疗服务、高套分组等不当现象，规范医生医疗行为。这个过程需要临床医生和院内DRG 管理团队共同配合，并借助医院信息化系统才能完成[13]。

综上所述，医保应用DRG 工具进行付费，是有效提升医保治理能力和实现医保治理现代化的科学选择。实施DRG 将优化医院的收入和成本结构，将医院从过度医疗的歧途上纠正过来，有效减轻患者的医疗负担，保证医保资金的长期可持续运营。新医保支付方式下，医院不得不主动规范医务人员的医疗行为，增强成本意识，合理使用医疗资源，提高服务质量和工作效率。文章从医保支付方式改革对医院的影响以及应对方法进行了阐述，希望能为医院应对DRG 付费提供相关的管理建议。