刷洗次数对胃镜管腔清洗消毒效果的影响

韩成义 蒋雪松， 寇牧迪 孟新 崔丹 宋清

近年来，内镜的诊疗技术有了飞速的发展，对提高疾病的诊断发挥着重要的作用。内镜是一种可直视进行诊断和治疗的检查器械，目前在疾病的治疗中广泛应用。然而，内镜在诊疗的同时与患者的体液、细胞和组织接触密切，感染事件也有所增加，不仅影响了患者的治疗效果，增加了死亡率和医院纠纷率，而且也增加了医务人员的工作量。据美国报道，目前消化内镜手术导致的手术相关感染率为0.5%～3.4%[1]。国内的研究显示，消化内镜导致的院内感染率高达9.4%～11.75%[2-3]。可见，消化内镜引发院内感染的形势已相当严峻，迫切需要针对其发生原因采取一定的措施控制消化内镜引起的感染。美国急救医学研究所发布的2018年十大医疗技术危害显示，内镜清洗消毒不彻底的危害仅次于网络安全系[4]。软式内镜检查需要将内镜深入至人体消化腔道内，属于一种侵入性操作，其清洗消毒不彻底引发感染的风险更高。软式内镜的清洗消毒效果直接影响医院感染控制的质量，也关系到患者的生命安全。Meta分析显示，我国医院消化内镜的清洗消毒过程基本符合规范，但仍存在全自动+设备紧缺及感染控制不到位的问题，需建立内镜洗消效果的质量保证和监管体系[5]。国家卫生计划生育委员会为进一步规范软式内镜的清洗消毒，于2016年12月更新了《软式内镜清洗消毒技术规范》[6]，但是该规范对手工刷洗软式内镜管腔的次数未给予明确规定，这一现状让医护人员无法参考，同时增加了管理部门对内镜清洗消毒的管理和监督检查的难度，也为软式内镜引发感染埋下了隐患。国内外内镜指南[6-9]显示，清洗是消毒灭菌合格的前提条件，现行的内镜再处理标准没有提供足够的安全性和有效性。ATP生物荧光检测法具有操作简便、快捷、结果可靠等优点。因此，本研究将ATP生物荧光检测法用于检测胃镜管腔污染物，基于重复测量的研究设计，评估刷洗次数对胃镜管腔污染物清洗消毒效果的影响，为减少医护人员工作量和感染事件的发生，为医护人员实际操作提供量化指标，为行政部门的管理和监督检查及软式内镜清洗消毒技术规范与指南的修订提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

胃镜管腔专用清洗毛刷（奥林巴斯）、ATP采样拭子（北京创新世纪生化科技发展有限公司）、消毒湿巾（山东利尔康医疗科技股份有限公司）、过氧乙酸消毒液（山东利尔康医疗科技股份有限公司）。

1.2 方法

本研究采用重复测量设计，于2018年7月—2019年2月用ATP荧光法检测刷洗1次、2次、3次和4次对胃镜管腔清洗的效果，采用微生物培养的方法检测消毒效果。

1.2.1 内镜的清洗消毒 按照《软式内镜清洗消毒技术操作规范（2016版）》标准操作规程，使用后内镜用消毒湿巾去除表面污物，反复送气和送水至少10 s；将内镜的先端置入装有清洗液的容器中，启动吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管；盖好内镜防水盖；放入内镜转运车，送至清洗消毒间。使用按比例配置好的酶液清洗内镜表面、清洁毛刷刷洗软式内镜的所有管道，刷洗时应两头见刷头，并洗净刷头上的污物，漂洗吹干。然后过氧乙酸浸泡，消毒液浸泡至规定的时间，终末漂洗。最后采用无菌纱布擦干镜表面，使用压力气枪，用洁净压缩空气向所有管道充气至少30 s，至其完全干燥。在酶洗时，用专用毛刷进行不同次数的洗刷，然后采用过氧乙酸消毒液进行5 min高水平消毒后漂洗干燥。胃镜管腔两头见毛刷并均浸入酶液清洗干净为1次清洗完成。

1.2.2 内镜的采样及检测 使用ATP荧光仪专用的无菌棉拭子沾湿含荧光素酶的采样液（为仪器配套专用），在内镜清洗毛刷头部擦拭一周，并随之转动棉拭子，在毛刷进出胃镜管腔后分别采样（采样后毛刷在清洗液内清洗干净，进行下一次的镜腔清洗循环）。取样后放入试管，掰断阀芯，左右30°摇匀（5 s），使试剂与样本完全反应；将ATP拭子插入处于待检测界面的ATP生物荧光检测仪实验仓内，闭合仪器上盖，开始检测。

采用无菌注射器吸取50 mL的无菌采样液(含各消毒剂相应中和剂的磷酸盐缓冲液)，将其从被检内镜活检管道入口注入，在活检管道出口处用100 mL无菌试剂瓶全量收集。将采样液充分振摇混匀后取1.0 mL接种平皿，（36±1）℃恒温培养箱48 h，进行活菌计数培养，然后将剩余的采样液，在无菌条件下采用0.45 μm的微孔滤膜过滤，并将滤膜接种于营养琼脂平板上，置（36±1）℃恒温培养箱48 h，计数菌落数。若发现致病菌，进一步分离培养，计数菌落数。

1.3 观察指标

RLU值＜30为清洗合格。细菌总数＜20 CFU/个，无检出致病菌则为内镜消毒合格。

1.4 质量控制

（1）数据收集的质量控制：软式内镜的清洗与消毒严格按照《软式内镜清洗消毒技术规范》执行；样本的采集及检测严格按照《医院消毒卫生标准》执行；对采样与监测人员进行规范化培训，考核合格后方可从事该项工作；课题组成员定期交流、认真总结、及时解决发现的问题。（2）数据录入的质量控制：将所有数据采取双人双机独立录入，对录入的数据进行对比、核对和逻辑检查。为保证录入数据的完整和准确，制定了一系列的质量控制措施及数据清理原则，对有疑问的数据及时核对原始记录。

1.5 统计学分析

应用SAS 9.1统计软件进行统计分析，正态性检验显示胃镜管腔的RLU值为非正态分布，故采用M（P25，P75）表示，Friedman检验分析不同刷洗次数的胃镜管腔RLU值的差异。计数资料采用率（%）表示，采用趋势性卡方检验分析不同刷洗次数的清洗和消毒合格率的差异，检验水准为双侧α=0.05。

2 结果

本研究采样温度20～27℃，共采集34条胃镜，排除3条异常胃镜，共有31条胃镜纳入分析。手工刷洗1、2、3次和4次后，ATP 检测胃镜管腔的RLU 值分别为8（1，44）、5（2，10）、2（0，9）和2（0，5）（Z=7.827；P=0.020）。胃镜管腔清洗的合格率分别为70.1%（22/31）、87.1%（27/31）、100%（31/31）和 100%（31/31）（χ2=4.064；Ptrend＜0.001）。手工刷洗胃镜管腔1、2、3次和4次后分别采用过氧乙酸严格消毒，检测的合格率分别为93.55%（29/31）、96.77%（30/31）、100%（31/31）和 100%（31/31）（χ2=3.286；Ptrend＜ 0.001）。

3 讨论

上消化道疾病是我国常见的一种疾病，目前消化内镜在上消化道疾病的诊疗过程中广泛应用，以“创伤小、恢复快、费用低”等优势受到广大患者的喜爱，甚至将其作为常规的体检项目之一，其已成为消化道肿瘤早诊早治的重要工具[10]。防止内镜检查的交叉感染已成为现阶段内镜检查面临的重大问题，也是各级医院胃镜监测管理工作中急需关注和解决的问题，但是现行的内镜再处理标准并没有提供足够的安全性和有效性[7]。

为防止内镜的交叉感染，确保其清洗消毒的安全有效，国内外研究人员对内镜的清洗消毒方法和效果进行了大量的深入探索研究。应用FOCUSPDCA模式对预处理操作流程进行管理、改进及规范，能够有效提高预处理执行及手工清洗的合格率，降低了软式内镜水气管道堵管率，保证软式内镜再处理的质量[11]。临床上较理想内镜消毒液的选用原则是消毒能力强，消毒时间短，使用安全，对人体无毒害，对内镜无损伤，结构稳定，易于保存，对环境友好，价格便宜。目前，国内外广泛应用的软式内镜消毒剂有戊二醛、邻苯二甲醛、含氯消毒剂、过氧乙酸和酸性氧化电位水等，软式内镜消毒剂的选择一直没有统一的标准。研究显示，戊二醛、含氯消毒剂、过氧乙酸用于消化内镜消毒的比较显示，过氧乙酸浸泡软式内镜消毒效果好于戊二醛[12]和含氯消毒剂[13]。日本学者通过建立体外金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌生物膜模型并使用不同消毒剂进行杀菌，发现过氧乙酸对比戊二醛、邻苯二甲醛等其他消毒剂表现出杀菌更快的消毒效果，进而从其他角度间接证明了过氧乙酸良好的消毒效能[14]。

刘运喜等[6]在对新版软式内镜清洗消毒技术规范的解读中，明确指出无论是采用何种方式对软式内镜进行消毒灭菌，第一步彻底的手工清洗是消毒成功的关键和基础。如果软式内镜清洗不合格，即使选择环氧乙烷灭菌，也不能保证内镜的灭菌效果，因此，需要严格参照软式内镜厂商推荐的清洗方法进行彻底清洗。国外的很多软式内镜清洗消毒指南及其他内部标准同样强调人工清洗是提高高水平消毒整体效能、获得更高安全性的基础和前提。但是，大多数研究关注的是软式内镜的消毒效果，很少有研究专门关注软式内镜的清洗效果。2015年的全国范围的调查显示，仍有1.08%的医疗机构清洗消化内镜未按照规范要求使用酶液[15]。胃镜清洗消毒不理想可能有以下几个原因：（1）清洗消毒过程中，工作人员操作不当；（2）由于《软式内镜清洗消毒技术规范》对手工清洗过程中毛刷刷洗软式内镜管腔的次数无明确要求，清洗人员刷洗次数自定，最终导致清洗时不彻底；（3）内镜管腔形成生物膜，导致清洗消毒失败[16-17]。胃镜通道生物膜的形成与人工清洗不足及干燥不完全有关。因此，保证胃镜的清洗彻底非常重要[18]。

本研究结果显示，随着手工刷洗次数的增加，胃镜管腔的RLU值下降、清洗的合格率上升。手工刷洗次数增至3次后，胃镜管腔的RLU值下降至2（0，9）、清洗的合格率上升至100%。这说明手工清洗次数达到3次就能达到胃镜的清洗要求。同时胃镜的消毒效果也可达到100%，尽管刷洗3次胃镜管腔的RLU值未降至0，但是胃镜管腔的RLU值已极低且达到清洗合格标准，再考虑到人力及时间成本因素，故建议将手工刷洗胃镜管腔的最佳次数确定为3次，既能确保清洗效果降低医院感染事件的发生，又同时兼顾经济效益。但是，本研究检测的标本有限，尚需未来大样本高质量研究的进一步确证。

综上所述，随着刷洗次数增加，胃镜管腔的清洗消毒效果显著提高。在严格按照规范清洗操作下，刷洗3次即可达到理想的胃镜清洗消毒效果。