加速康复外科在膝关节置换围手术期护理中的应用

蒋月媚

加速康复外科模式是指采用有循证医学证据证明有效的围手术期处理措施，降低手术创伤的应激反应，减少并发症，提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的[1]。近年来，加速康复在胃肠外科手术、泌尿外科手术、肝胆外科手术及骨科手术中应用较多，受到广大医护人员的推崇[2]。骨关节炎是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病[3]；膝关节置换术，通过手术切除病损的骨质及软骨，并用人工关节假体加以替代，是重度骨性关节炎的有效治疗方法。由于用仿生外形的关节假体替代了病损的关节结构，关节置换手术可以恢复人体关节正常的解剖结构，矫正各种畸形，缓解关节疼痛症状，改善关节活动能力。在围手术期常规护理中，膝关节置换术常会出现并发症多、恢复时间长等问题；因此，现在越来越多的学者把加速康复外科的理念应用到膝关节置换围手术期的护理当中。文章旨在探讨加速康复外科模式在膝关节置换术围手术期护理中的应用，以期充分应用该模式使手术患者取得更好的临床疗效。具体如下。

1 术前疼痛及心理护理

重度膝关节炎患者常伴有中重度疼痛，在入院时最主要的阳性症状一般为疼痛，因此缓解患者疼痛是我们要考虑的首要问题。同时患者伴有的心理问题常与疾病疼痛相互影响，因此，这两个问题应该优先解决。

大部分的重度膝关节炎患者有慢性疼痛病史，常以疼痛加重前来就诊，在治疗过程中，完善相关检查后，得知需要进行手术，患者常不由自主产生焦虑心理，而焦虑常会加重疼痛感，造成患者睡眠障碍；所以医护人员的心理安慰是缓解患者疼痛的有效及必要手段，而如何实行心理安慰是我们应该关注的重点和难点。通过临床实践，我总结出以下经验：（1）与患者共情是一个很有效的护理措施，即使有时候我们不能解决患者所需，能够认真倾听患者倾诉，已经能够在一定程度上缓解患者的焦虑与疼痛；（2）在平时能够力所能及的帮助患者也会促进医患关系和谐，从而间接地提高临床疗效；（3）向患者充分解释病情，解除患者对手术的恐惧，以便患者能更好适应疾病所带来的疼痛不适，从而更好地配合治疗。但单纯的心理安慰并不能完全消除患者的疼痛，心理安慰只能作为辅助治疗，更主要的是多模式镇痛及超前镇痛[4]。多模式镇痛是指联合应用不同作用机制的中枢或外周镇痛药物，采用多种不同的给药方式，联合多种非药物性干预措施，使得镇痛效果相互叠加或协同，从而更充分的发挥镇痛作用，达到更好的镇痛效果。同时，联合用药时每种镇痛药的用量减少，可降低药物的副作用[5]。非甾体类消炎药通常被用于多种情况下的疼痛性疾病，是多模式镇痛的基础药物，在排除禁忌情况下应常规使用，但需要规律、足量、足疗程使用，如果镇痛作用不明显，可加用阿片类药物镇痛。超前镇痛，是指在疼痛发生之前的一段时间内给予镇痛药物，通过抑制神经中枢对疼痛的敏感性和手术创伤所致的炎症级联反应，达到降低术后疼痛程度的目的[6]。通过超前镇痛，能有效地缓解患者的疼痛，提高临床疗效。

2 术前基础疾病的护理

骨关节炎是一种常见的骨科疾病，以中老年患者为主，患者常会伴随着其它的基础疾病。在术前阶段我们需要详细地了解患者的整体情况，包括患者的现病史、既往史、个人史、家族史等。患者的本身的基础疾病会影响到手术效果，不控制好会导致身体出现各种应激反应。患者常见的基础疾病有：高血压，高尿酸，糖尿病，冠心病，脑梗死，高脂血症等，我们需要耐心的把患者的基础疾病控制平稳，增强患者的免疫力，减少手术带来的应激反应；同时还需对患者进行详细的手术风险评估，必要时可对部分风险指标进行干预，从而降低患者的手术风险。对于糖尿病患者，我们需要常规监测血糖；围手术期高血糖会导致患者术后并发症发生率增高，感染率增加，而将血糖控制在合适的水平，能够降低患者的术后并发症发生率，提高患者手术的疗效。中国围手术期管理专家共识建议患者的空腹血糖应该控制在10 mmol/L以内，随机血糖应该控制在12 mmol/L以内[7]。除此之外，我们还应关注患者的日常用药情况，比如是否在使用抗血小板类药物。抗血小板药物在心脑血管疾病中应用广泛，术前一般需停药一周以上，以减少手术出血风险；但部分患者停用抗血小板药物容易导致患者原有心脑血管疾病再发或加重，造成严重后果。因此，在膝关节置换术围术期还需要根据患者的整体情况进行综合评估，做到合理控制用药。

3 术前饮食管理

加速康复外科提倡术前患者无须长时间禁食[8]。膝关节置换术的患者多数是采取硬膜外麻醉，常规的硬膜外麻醉需禁食8～12小时，禁饮4小时，但长时间禁食会增加患者术后高胰岛素血症的发生率，特别是有胃部疾病患者禁食更是增加了患者的痛苦，正常情况下禁食时间长达8小时，能够感觉到不舒服，加上手术时间，会导致患者的应激反应，因此，加速康复外科倡导缩短禁食禁饮时间，术前禁食可缩短到术前6小时，禁饮可缩短到术前2小时。同时可以通过在术前静脉注射葡萄糖溶液减少胃肠道的应激反应。同样地，术后也不应常规禁饮禁食6小时，即使患者在输液过程中，仍然有不同程度的口渴，患者清醒后可视情况少量多次流质饮食，术后早期饮食可促进肠胃蠕动，恢复正常状态，避免肠梗阻。

4 术前预防性使用抗生素

术后伤口感染是膝关节置换术的严重并发症，在临床治疗中非常复杂，会延长患者的住院时间，加重患者的经济负担，并可能导致患者的手术治疗彻底失败。而加速康复外科引导我们提前应用抗生素预防感染，尽量避免患者术后伤口感染的发生，达到减少患者住院时间、确保手术效果、促进康复的目的[9]。越来越多的研究表明，在外科手术中合理地、预防性地使用抗生素能够有效地避免术后切口感染。在术前应准确评估患者的身体状况，有针对性地使用抗生素，避免抗生素的不规范使用。在术前预防性使用抗生素时，应评估好患者的手术时间，把握好用药时机。因为过早用药不能保证手术时血液和组织液中药物浓度的有效性，过晚使用则会降低抗生素的预防作用，且容易导致菌群失调。抗生素作用的关键时期是手术切口打开至缝合这段时间，伤口暴露在空气中细菌会乘机而入，在手术过程中，体内的抗生素能够抵御外部细菌，围术期预防性使用抗生素能够使患者安全度过感染危险期[10]。

5 围手术期导管管理

在常规膝关节置换术中，会使用到导尿管、引流管，留置这些导管易引起感染及加重患者的心理负担等问题，不利于患者的术后活动。在加速康复外科中，导尿管及引流管已不作为手术患者的常规置管[11]。减少导管的放置，这就需要我们做好训练排尿功能、减少术中、术后出血、减轻术口肿胀的护理措施。在术前两天做好排尿训练，让患者在床上使用便盆解大小便，模拟术后的环境，使患者能够提前适应，这样能够有效减少导尿管的使用[12]。在术中、术后合理使用止血药物，以减少术口出血；术后我们还需在患者返回病房的第一时间给予术口加压及冰敷，适当抬高患肢，并嘱患者在麻醉苏醒后进行踝泵功能锻炼，以减轻术口肿胀[13]。如果在不得已的情况下使用导管，那么应根据病情尽早拔出导管；引流管一般术后12小时可以拔出，导尿管在术后24小时可以拔出。

6 术中体温管理

在手术过程中，患者很容易发生低体温现象，有研究显示大约50%的手术患者中心体温低于36℃，33.3%的患者体温低于35℃，因为在手术中患者处于麻醉状态，对体温的感受不能表达出来，所以临床上大多数忽视了这个问题，人体体温调节系统通常将中心体温调节在37℃，术中的低体温对患者的危害十分严重，因此，在手术过程中严密监测体温变化是十分有必要的[14-15]。低体温会直接损伤机体的免疫功能，尤其是中性粒细胞的功能。所以，在术中我们需要给予患者非手术部位适当的棉被覆盖，所用的输液给予适当的加热与保温。通过术中合理保温，以减少患者的低体温相关并发症发生率，从而减轻患者痛苦，缩短住院时长，减轻患者经济负担，促进患者早日康复。

7 术后疼痛管理

膝关节置换术后患者会发生不同程度的疼痛，术后的镇痛可以使用超前镇痛及多模式镇痛方法。先是对患者的疼痛进行评估，评估的方法有视觉模拟评分法，数字等级评分法等，在临床上常用的VAS疼痛评分法，将疼痛分为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。根据不同的疼痛分级合理使用止痛药物。对乙酰基酚联合阿片类药物或者前面曲马多模式是术后轻度或重度疼痛的常用模式[16]。在使用止痛药物时要对患者使用效果进行动态评估，如效果不佳可适当改变药物剂量，并且对止痛药物的副作用进行监控，及时处理止痛药物所带来的呕吐、头晕等不适。也可以使用物理止痛，如冰敷、热敷、红外线治疗、神经电刺激等方法，同样可起到镇痛效果，作为药物镇痛的辅助治疗。物理镇痛对不同的疾病及进展程度有不同效果，根据实际情况去使用。减轻疼痛可减少患者的应激反应，提前下床活动，增加患者舒适度，减少患者因疼痛而失眠的因素，从而加速患者康复，这是加速康复外科的重要内容[17]。

8 术后早期康复锻炼

膝关节置换术患者术后易发生下肢深静脉血栓，术后当天即可开始在床上进行周期性充气加压训练[16]，以促进患者的下肢血液循环，同时应及时使用抗凝药物进行预防[17]。术后及时指导患者行康复锻炼的方法及注意事项，术后当天即要进行下肢肌肉的等长收缩训练和踝泵训练。术后第二天起可使用助行器下床活动，每天活动时间不少于2小时，并逐渐增加。同时术后第三天开始使用CPM进行关节的弯曲度训练，避免关节僵硬及下肢深静脉血栓形成[18]。术后的早期锻炼可避免关节粘连，增加关节的活动度，这是手术效果的关键点，所以早期的锻炼是必不可少的。而且通过术后的早期锻炼，促进机体的新陈代谢以及手术部位的血液循环，增强患者的治疗信心，避免长期卧床而导致下肢深静脉血栓形成、坠积性肺炎、压疮等并发症，促进机体功能恢复。

9 出院后随访

在患者达到出院标准予办理出院时应予详细地做好出院宣教，宣教的内容有术后的注意事项、出院后康复锻炼的方法、饮食、用药和复诊时间。出院后应及时进行电话随访，避免患者出院后出现病情变化而不能得到及时治疗。我们需要随访患者出院后的疼痛程度，术口伤口愈合情况，康复锻炼执行情况及肢体功能恢复情况，通过随访，我们能够有效地促进患者进行康复治疗，调动患者配合治疗的积极性，使得加速康复外科理念在膝关节置换术的应用中达到更好的效果[19]。

10 结语

加速康复外科理念应用于膝关节置换术可以得到良好的临床效果，能够有效减少患者对手术的应激反应，减少患者的住院时间和术后并发症，促进患者的康复。通过其在膝关节置换术不同阶段应用产生的良好效果，表明了加速康复外科理念应用于膝关节置换术治疗过程中能够使广大患者受益，达到促进患者快速康复的目的。