盖伦的医学伦理思想及其当代价值*

张 琦，苏振兴

( 天津医科大学医学人文学院，天津 300070，984638508@qq.com )

1 盖伦医学伦理思想的理论来源

1.1 盖伦发展了希波克拉底的医德思想

盖伦的医德思想主要来源于希波克拉底。首先，希波克拉底认为医生不仅应该有优良的医术，更应该有完善的道德品质：“同时又是哲学家的医生，犹如众神。医学和哲学之间没有大的不同，因为医生也应当具有优秀哲学家的一切品质：利他主义，热心、谦虚，高贵的外表，严肃、冷静的判断，沉着、果断、纯洁的生活，简朴的习惯，对生活有用而必要的知识，摈斥恶事，无猜忌心，对神的信仰。”[1]其次，在医患关系问题上，希波克拉底提倡医患双向合作，医生要言语举止得体，患者也要尽力配合医生，这样才能构建和谐的医患关系。

盖伦赞同希波克拉底对医生职业素养的要求以及构建和谐医患关系的设想，并在此基础上进行了补充和发展。盖伦也认为医生应具备完善的道德品质以及哲学家的基本素养，他在《最好的医生也是哲学家》一文中提到：“他必须在逻辑理论中实践，在其中发现身体的本质、疾病之间的区别和治疗的正确方法；为了坚持到底，他必须鄙视金钱，培养节制的品德。因此，他必须了解哲学的所有部分：逻辑的、物理的和伦理道德的。”[2]33而在医患关系上，盖伦认为医生除了要关心医患合作方式和医生的行为方式，还要关注患者的心理状态。这种从患者内心角度出发的观点，不仅体现了医生应具备的爱心、责任心，也反映出医生应具有的人文精神，从而极大地推动了古希腊医学伦理学前进的步伐。

1.2 盖伦延续了柏拉图的灵魂观

在盖伦生活的时代，无论是哲学家还是医生，都对灵魂问题感兴趣，而对盖伦影响最大的是柏拉图的灵魂观。在《理想国》中，柏拉图认为灵魂由理性、激情和欲望组成，“当人的这三个部分彼此友好和谐，理智起领导作用，激情和欲望一致赞成由他领导而不反驳”[3]时，这样的人就是节制的人。在《蒂迈欧篇》中，柏拉图认为,神在造身体时，已经把灵魂造好了[4]，灵魂是身体的主人和统治，而灵魂又必须通过身体去实现他的统治，不能与身体分开。因此，身体是灵魂必不可少的伙伴，任何一个生病都会影响另一个，因此，只有身体和灵魂都保持健康，才能是真正的健康。

盖伦紧紧追随柏拉图的灵魂学说。盖伦也认为灵魂由理性、激情、欲望三部分组成，理性是使我们可以思考的统治部分，而激情和欲望具有感觉能力，控制我们的愤怒和欲求，节制则是实现三者和谐的要素。他发现，“身体是为了实现灵魂的功能而被创造的，是灵魂的工具”[5],因此身体健康与灵魂健康密切相关。但是灵魂中也会有疾病产生，盖伦称之为“帕托斯”，但“帕托斯”是违背本性的、失控的和无节制的灵魂活动，例如愤怒、兴奋、悲伤以及过度欲望等，盖伦认为灵魂的这种不健康状态，会直接影响人的身体健康，应当予以治疗。因此“我们特别需要寻找那些能净化我们灵魂的人，防止这种恶的生长，从而使我们避免成为不健康的人。”[6]盖伦认为，这种人可以是哲学家，也可以是医生。

1.3 盖伦继承了亚里士多德的经验主义和逻辑演绎

盖伦是亚里士多德的忠实信徒，亚里士多德的思想深刻贯穿于盖伦的整个思想体系之中，形成了盖伦的方法论基础。

首先，盖伦继承了亚里士多德的经验的方法论，他对解剖的重视也是亚里士多德传统的体现。亚里士多德认为感觉经验是认识世界的重要方法，“离开感觉，没有人能够理解任何东西。”[7]亚里士多德在寻找事物的本质属性时，从现象而不是概念出发，强调经验的作用，去寻找事物的本质。而他对感觉经验的强调必然导致对实践和解剖学的重视，他一生观察和解剖过几十种动物，观察、记载了各种动物的生活习性，并进行归类。盖伦继承了亚里士多德的经验主义以及解剖学方法，认为只有以感觉经验为出发点的论证才能让我们认识真理。在经验主义和理性主义的分歧中，他认为理性主义者在研究每一种自然功能时，从一开始就利用经验,他们得出的所有的论点并不是建立在纯粹理性和看不见力量之上的，而是建立在经验上。如果理论和观察结果不一致，则必须抛弃的是理论。同时，盖伦强调解剖学的重要性：通过解剖，医生可以了解和治疗患者身体内在器官的病变，无论对于医生还是对于自然学家来说，解剖都是不可避免的工作[8]。虽然盖伦生活的时代不允许进行人体解剖，但是他通过为角斗士治疗伤口来观察人体结构、学习解剖学知识。只有从解剖学的角度出发，才能更好地理解盖伦所追求的医学研究方法，而盖伦所讲的解剖学，只有以他的基于感觉经验的研究方法作为前提才具有合理性[9]。

其次，盖伦继承了亚里士多德的逻辑演绎。虽然亚里士多德重视经验，但是他在实践过程中也认识到，有些知识不能仅通过感官经验获得，还要通过逻辑推理，使经验和表象上升到逻辑必然性。盖伦也坚持逻辑理论训练和逻辑论证能力的极端重要性，把逻辑能力看作一个医生必备的品质。盖伦在对经验主义和理性主义的讨论中，认为“治疗的艺术最初是由逻各斯和经验一起发明和发现的。今天也只有运用这两种方法的人才能很好地练习和做好。”[10]盖伦的逻辑学研究具有很高的造诣，有学者撰文《作为逻辑学家的盖伦》，评价盖伦逻辑学研究的独创性，虽然无法与亚里士多德逻辑学比肩，但其逻辑学水平超过了他那个时代的逻辑学家[11]。

2 盖伦医学伦理学思想的内涵

2.1 医生应具备的医德品质

第一，注重实践。受亚里士多德的影响，盖伦把感觉经验当作全部医学知识的源泉，认为临床试验和观察是通往医学真理的唯一道路[12]，而经验的应用在于实践的活动中。因此盖伦认为实践能力是医生的基本品质，天赋和勤勉同样重要，一名医生必须热衷实践、事必躬亲。盖伦用运动员作比喻：运动员想要拿到冠军，必须拥有出色的身体素质，同时还要坚持不懈的训练，天赋和实践两者相辅相成、缺一不可。医生也是如此，想要成为一名好医生，就要具备充足的理论知识从而不被表象欺骗，同时也要在实践中检验已阅读的知识的正确性——“一个人不仅学会了这些方法，而且还在其中实践了，他就会在每一件事实中找到真理。”[13]68作为一名医生，对实践的强调导致了他对解剖学的推崇，盖伦认为最可靠的知识是建立在健全的解剖学研究基础上的，解剖学工作是对造物主最好的崇拜形式。

第二，训练逻辑。在实践的基础上，盖伦进一步提出逻辑训练的重要性。当时许多医生没有受到应有的逻辑理论训练，却责备那些受过逻辑训练的人浪费了他们的精力。例如，当时基督教的卫理公会派声称整个医学可以在六个月内学会，每当有人提出新观点、预测出病情的发展趋势时，就会被污蔑为巫术。不学无术、嫉妒贪婪的人像毒瘤一般侵蚀着医学行业。盖伦对这些人进行了批判，强调逻辑训练的重要性。首先，实践获得的认识，必须经过严密的逻辑论证才能成为系统的知识，所以一个医生如果没有接受过充分的逻辑训练，是无法将单纯的医学信息提升为知识的；其次，盖伦认为“不能按种和属来区分疾病，导致医生在治疗目标上的失败。”[2]30因此，想要得到更好的治疗效果，必须认真研究逻辑方法，按“种”和“属”确定疾病种类。盖伦为逻辑训练正名，也推进了行业风气的整顿。

第三，利他主义。希波克拉底认为，医生应该全心全意为患者谋利益。“不论进入任何人的住宅，我都将为患者的利益着想，决不存任何谬妄和害人的企图，无论是男女奴隶还是自由人。”[14]在行医过程中，最重要的就是保障患者的健康和利益，不做害人之事。盖伦还是学生的时候，觉得这似乎是显而易见的观点，但是他在后来的医疗实践中改变了看法，他发现即使是如此基本的品质，也需要心中时刻警惕。他目睹一些医生，通过掷骰子来决定用药，或者盲目采用强效药，这让盖伦意识到对这种观点的重申是多么重要——“从那一刻起，我就在考虑，如果我偶然给患者开了一些强效药，我自己也要事先检查一下，我不仅要检查自己如何能有助于实现我的目标，而且要检查我怎样才能不伤害他。”[15]264盖伦定义了一种隐性预后的方法治疗，即在选择治疗方法之前，预先计算每一种治疗方法失败后，可能导致的有害影响，并选择无害的治疗方法，这极大程度降低了医疗事故的产生，充分保障了患者的权益。

第四，保持节制。受柏拉图灵魂观以及希波克拉底的影响，盖伦认为保持良好的灵魂离不开节制，节制使我们保持“适度”的状态，这是最好的状态，这种状态有利于身体和灵魂的健康。首先，节制是对愤怒的节制。当一个人被愤怒所控制时，他就会失去理智和逻辑思辨能力，而当他不再是愤怒的奴隶时，才能有清晰的辨别能力；其次，节制是对食欲和性欲等生理欲求的节制，一个人如果沉迷于追求生理欲求，就没有精力认真工作，这样的人连自己都管理不好，更没有能力治愈疾病，“那种人是生殖器和腹部的奴隶，真正的医生是节制的朋友和真理的伴侣。”[2]33最后，节制是对财富和名誉等利益欲求的节制。他认为，我们其实很容易在几年的时间里，彻底了解希波克拉底在很长一段时间里所发现的东西，然后用余生去发现剩下的东西。但当时却很少有医生实现新突破或者取得新成就，究其原因是时代的不良教养，财富相对于美德来说具有更高价值。因此，一名好的医生应该把财富限制在满足自然需求上，把名誉和荣耀当成身外之物。

第五，追求真理。在追求真理方面，盖伦与希波克拉底产生了分歧。希波克拉底为了减轻患者的痛苦，不介意采用欺骗的手法，例如，“如果耳朵疼痛，用一些羊毛包在手指上，倒一些热油，然后把羊毛放在手掌上，然后放在耳朵里，直到患者认为有东西出来，然后欺骗地把它扔进火里。”[15]272而盖伦认为，医生是完全不能背弃真理的，如果遇到很棘手的情况，医生可以先了解患者的精神状态：如果你认识到这个人是理智的，而且不恐惧，你要尽力说出真相，并且不会轻视疾病期间可能发生的任何事情；但是如果你认识到他们不理智而且十分害怕，你要尽量平和地说出他最不恐惧的一部分，但不要说谎太多；如果你偶尔因为患者极度懦弱而感到有压力，被迫宣布他会康复，至少要把真相告诉照顾他的人。可见，盖伦比希波克拉底更看重实话实说的重要性。

第六，坚持平等。盖伦提出，无论患者贫穷富有，都享有平等的医疗权利，都是医生关注的主体。希波克拉底指出，有时候医生是需要无偿为患者服务的，如果一个经济困难的患者需要帮助，医生也应该毫不犹豫地帮助他。盖伦赞同希波克拉底的平等思想，医生是崇高医术的仆人，而不是金钱的奴隶。当时找盖伦治疗的人有很多，他治疗的对象也有贫穷的人，有些是他在街边遇到的农民和奴隶，这样的患者也会被盖伦带回诊室或家中[16]。盖伦在《最好的医生也是哲学家》中提到，一名好的医生“不会把所有的时间都花在帕狄卡斯王身上，而是要照顾克拉农、萨索斯岛和各小城镇的穷人。”[2]32虽然在古希腊、罗马时期皇室和贵族占绝对优势，实现平等几乎是不可能的，但是盖伦对于平等观念的强调仍然潜移默化地影响了许多医生，为医学伦理学发展引导了正确方向。

2.2 如何构建良好的医患关系

首先，患者应与医生结为同盟。医患关系应是一种合理体制下的双向信任关系，医务人员与患者之间要形成一种良性的循环。这种双向信任需要双方都为之付出努力，只要求一方尽善尽美是错误的。对于医患关系的问题，从希波克拉底时期就已经有所论述，从患者的角度来讲，患者应尽最大努力与医生结为同盟，“医生之则，非一己可完成。无患者和他人合作，则一事无成。”[17]盖伦曾对希波克拉底思想进行解读和评论，他十分赞同这一观点，医生是对抗这种疾病的主要对手，患者自己也有次要的角色，“如果他执行了医生的命令，他是医生的盟友；而如果他不执行医生的命令，他就成了疾病的同盟者。”[15]266盖伦和希波克拉底都有强烈的父权主义倾向，认为医生在治疗过程中应该掌握强制主动权，而站在患者的角度，盖伦更加强调患者的责任，提倡患者全力配合医生对抗疾病。在疾病、患者、医生这三个要素之间，医生与疾病是完全对立的，如果患者不与医生结为同盟，就会无意间助长疾病的势焰，患者应该理解自己的服从义务，全心全意配合医生的治疗。

其次，医生应关注患者的内心和兴趣。盖伦注重对患者内心和兴趣的关照，这与他熟悉柏拉图的灵魂观密切相关。一方面，盖伦注重调节患者的内心情绪。盖伦是最早提出关怀和安慰患者的医学家。盖伦发现，一些临床问题纯粹起源于“情感问题”或是一种精神症状[18]。心灵的健康与身体的健康是相辅相成的，兼具医生和哲学家身份的盖伦，在帮助患者治疗身体疾病的同时，也帮助患者调节恐惧、愤怒、焦虑等不良情绪，给患者开安抚心理的药方。另一方面，盖伦注意迎合患者的兴趣倾向。盖伦认为最大的宽容在于根据患者的喜好或习惯作出让步来调整治疗方法。例如，美食和饮料对身体不是最好的，但是更能令人愉悦，这比对身体有益但是令人厌恶的东西更可取；虽然一个学者应该是衣着简朴、举止谦卑、深沉稳重的，但是患者非常明显偏爱华丽的衣服或者极简的服饰，医生可以根据患者的喜好调整自己的着装。

医生可以偏离理想的“中庸”状态，适当“让步”，这种“让步”是医生的一种“风度”，在治疗过程中能更多获得患者的顺从。但是盖伦认为这种的“风度”是需要加一个条件的，因此他引入了一个观点——为了患者的利益。医生不仅为患者的快乐辩护，而且为了患者的利益辩护。一些医生为了获得更多的金钱而按照患者的意愿服务，角色完全颠倒，患者指挥医生，医生为了满足患者的欲望和自己对金钱的欲望，而服从患者的指挥，这并不是真正照顾患者的内心和兴趣，而是典型的利己主义。因此，盖伦将这一“风度”转化为一种有益的效果，为希波克拉底的建议增添了积极的基础——要有用，这也说明了盖伦在利他主义的立场上是更加坚定、强硬的。

3 盖伦医学伦理学思想的当代价值

3.1 当代医德理念的重要参考

在古希腊罗马时期，医生作为身体的治疗者同时参与到灵魂教化的工作中，成为和哲学家、诗人一样的城邦教育者[19]。

盖伦强调的实践能力和逻辑能力，仍然是培养医生职业道德的首要内容。盖伦认为，“理想的医生不会接受任何权威的东西，而是等待证明或者寻找证据”[13]68，同时将逻辑方法描述为分辨真理与谬误的方法。现代社会对盖伦这种脚踏实地、求真务实的思想的发扬，能鼓励医务工作者扎根基层、奋斗一线，更好地认识事物的本质，提高医生的医学研究水平和业务能力，推动医学技术的进步。

盖伦的利他主义原则，是医学职业道德的基本内容。医生在诊疗的过程中，要站在患者的角度，站在社会利益的角度，不应以自己的利益为出发点。利他主义不仅仅是在身体上不伤害患者，更要关注患者的心理健康，本着为患者考虑的原则，真正为患者排忧解难。现代社会，利他主义也表现为对人权的保护，对全人类整体利益的保护。从盖伦的思想中提炼出的医德品质，可以成为反对功利主义的强效药。

盖伦在他的《论品德》中把人们私下满足自己的欲望看作是可耻和毫无价值的本性。人的精力是有限的，在欲望上浪费大量精力，必将会造成技艺的衰退，所以节制必将是医德思想中的永恒话题。当代社会生活节奏更快，社会贫富差距大，人们更加追求金钱和名誉，为了“提成”等利益诱惑而乱开药的现象层出不穷。盖伦的节制观念，能鼓励医生把精力投入到学术研究和临床实践上，致力于纯粹的医学知识。

盖伦对真理的追求，也是当代医生应该学习的品德。人们不愿热爱真理的原因，不仅是因为探索真理路程的艰难，而且是因为谬误更容易包裹人类恶的目的。医生应如实告诉患者及其家属真实情况，选用最合适的药物，不因为贪婪而乱开药、多开药。同时，追求真理要求医生一定要有反对权威、拒绝盲从、敢于创新的精神。

公平公正是减少医患矛盾的有力武器。盖伦提倡的平等原则在现代社会仍然很难实现，治疗过程中区别对待行为也屡禁不止。例如，有的医生可能不自觉地根据患者的穿着打扮、言谈举止来为患者定位，戴有色眼镜审视患者的身份。医生应只关切灵魂本身和自然生命个体，从生命的本质出发，平等对待每一位患者，不因贫穷或富有为患者划分等级，减少其他因素对诊疗过程的影响。医生不是贩卖医术之人，而是平等行善之人。

3.2 为构建和谐医患关系提供历史借鉴

医患之间，和则两利，伤则两败。构建和谐医患关系是社会主义和谐社会建设的重要内容。盖伦从患者和医生两个角度的论述，对于当代社会构建和谐医患关系仍然具有重要价值。

患者应体谅、信任医生，主动与医生沟通，配合医生治疗。古希腊罗马时期，无论是盖伦还是希波克拉底，都十分强调患者的参与和配合，配合医生治疗也是患者的责任。当今时代，笔者认为改善医患关系应该做到如下几点：首先，要重视加强国民对医学的认知教育，患者要提高医学常识，了解医生的工作环境，相互体谅；其次，患者应相信没有医生愿意损害自己的名誉去故意伤害患者，对于一些意外事件以及个体差异导致的不良效果，患者应尽量避免气馁、抵触情绪，每个生命个体都有不同的特征，无论医生如何敬业，医学如何发达，都不能做到完美；最后，患者应积极与医生沟通，表达自己的想法和需求。正如盖伦所说，患者是应当与医生结为同盟的，即便这样可能没有达到理想的效果，但是与医生成为敌人，一定是弊大于利。

医生应关注患者的内心感受，适应“生物-心理-社会”医学模式。盖伦强调医生要关注患者的兴趣和喜好，不以自己的价值取向评判患者的价值观和生活态度，尊重患者的人格、信仰、文化等，支持医生在“利他主义”的基础上迎合患者的取向，适当作出让步。盖伦的这一观点在现代社会仍然在焕发光彩。在治疗过程中，患者及其家属难免会有恐惧和紧张心理，这时候就需要医护人员站在患者及家属的角度思考问题，有效地安抚和疏导。医生也应认真考虑患者的喜好和需求，选择更容易接受的治疗方法、治疗环境、交谈方式等。随着社会的发展，某些疾病的产生不仅仅是生理因素，还包括社会心理等其他因素，新的医学模式标志着医学道德进步，也意味着人们更加注重生命的意义与价值。“认识到患者的社会性、主观能动性和情感意志等社会、心理因素在患者治疗过程中所发挥的作用”[20]，才能让医患关系有质的飞跃。