推进原发性肝癌多学科协作工作的管理策略

李友伟 麦刚 刘山 费杨华 杨露曦

我国对原发性肝癌的多学科协作组（multidisciplinary team，MDT）诊疗工作已经受到重视，中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家制定的最新诊疗规范，也再次强调了多学科协作在原发性肝癌诊疗中的重要作用[1]。但在临床工作中如何建立长效机制，规范实施原发性肝癌多学科协作组诊疗工作，一直是各个医院的痛点与难点，部分医院也进行了有益探索并取得一定的成效[2-5]。在大型综合医院，由于繁忙的临床与科研任务，在恶性肿瘤多学科协作专家团队的人员构成、组织协调、监管和评估方面均存在较多困难与不足，以医务人员兴趣为主的MDT运行模式难以形成长效机制。地市级医院介于基层区县医院与省、国家级医院夹缝之间，限于医务人员对疾病的认识以及学科前沿诊疗信息的获取限制，以及医院设备设施、医疗管理水平限制，对于包含原发性肝癌在内的恶性肿瘤，这些重大疾病的科学诊治，尤其需要多学科协作组来共同开展，以期取得较好的诊疗效果。德阳市人民医院作为地处中西部地区的四川省地市级三甲医院，于2017年9月开始，进行了原发性肝癌多学科协作组工作模式的探索，采取固定时间、固定地点、固定专家的“三定”模式，并在实践工作中不断完善管理，对469例肝脏占位性病变进行多学科协作组工作，其中原发性肝癌298例，提高了诊疗质量，改善了患者就医体验和满意度，取得了良好效果。

1 对原发性肝癌多学科协作组诊疗工作的认识及做法

1.1 多学科协作诊疗工作需要理清概念，统一认识

多学科协作组诊疗模式，既不同于传统的多学科会诊，也不同于特定分期的原发性肝癌的多个科室序贯治疗，这是规范开展原发性肝癌多学科协作组诊疗模式的前提条件[6]。恶性肿瘤的MDT诊疗模式应该是来自2个以上不同学科的一组相对固定的专家，在固定的时间、固定的地方聚在一起针对患有某器官或系统疾病的患者进行讨论，形成该患者诊断治疗的决议，并由相应学科MDT成员执行[7]，原发性肝癌的多学科协作组的关键点也在于固定的专家团队，限于地域特点及病种特点，地市级医院所收治的患者，肝脏恶性肿瘤占比较小，难以独立成科收治，而原发性肝癌大多数从慢性肝病发展而来，其诊疗行为涉及多个学科[8-9]。肝胆外科或肿瘤、感染、消化等首诊科室的医务人员对其诊疗进展，尤其是非本专业内的知识，存在一定的不足，影像、超声等支撑科室的医务人员也难以将患者的影像学特点与临床诊治关键点结合起来，故而对原发性肝癌患者的诊治策略不能做到最适宜或最优化。而多学科专家组的成立很好地解决了上述专业鸿沟问题，可以在较短时间内，通过专业的讨论，来迅速提高诊治水平，作出对患者适宜的诊疗措施，而传统的多学科会诊，往往是对少数疑难或特殊的患者，临时成立专家组，进行讨论，其专业性和学术性均与固定团队存在较大的差异。原发性肝癌多学科协作组不能与原发性肝癌的多学科治疗混为一谈，前者是在原发性肝癌的诊断之初，即采取专家团队集体讨论后制定最适宜患者的诊疗策略，而后者是对特殊分期的原发性肝癌，多个科室、不同医生在患者疾病的不同阶段，采取多种治疗措施来提高生存时间和生活质量。尽管原发性肝癌临床诊疗指南每年均有更新，但指南很难做到对每一个患者，作出具体的诊疗指导，而多学科协作组能很好解决这个问题，它可以根据医院的设备设施、专业技术水平，来制定适宜的方案。例如对于III A期患者，指南推荐的肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、放疗、靶向治疗、手术等，笔者所在医院均能完成，在采取多学科协作组诊疗之前，患者的治疗策略会因在不同科室而不同，如果肿瘤科首诊收治患者，多采取TACE和放疗，如果首诊收治科室为肝胆外科，则多采取手术治疗。而实施多学科协作组后，专家组会综合患者肝功能状况、门静脉癌栓分型、肿瘤具体特点，合并疾病的处理等，进行综合评估各种治疗措施对患者的影响，围绕各种诊疗方案对患者围手术期安全性、治疗获益性等进行评估[10-13]，进而为患者推荐最适宜的治疗方案。

1.2 多学科协作组工作需要实施“一把手”工程

原发性肝癌收治科室和诊疗治疗手段众多，需要医院管理层面协调管理。原发性肝癌的治疗手段，除了手术、放疗、介入等常规治疗外，还有射频消融、瘤内无水酒精注射、聚焦超声热疗、分子靶向治疗，以及具有中国特色的中医中药等多种措施，而这些措施分散在外科、介入科、肿瘤科，甚至部分肝病专科、消化内科、中医科等临床科室。分散收治、科间协作少必然存在诊治不规范，甚至部分患者丧失根治机会，既损害患者利益，又不利于医院学科发展与人才培养；另一方面，多学科协作组诊疗模式同时还涉及众多环节，例如多部门配合、固定场地设备、宣传引导、职能部门监管考核、绩效配套措施等，均非某个临床科室可以组织协调；即便是多学科协作组收费项目的申报，也需要医院层面与地区医疗保险部门的对接落实。笔者发现组织数次类似讨论并不困难，但要建立长效机制，均必须实施“一把手”工程。利用“一把手”的权威，调动医疗管理、门诊管理、经济管理等职能部门，以及信息管理部门，同临床科室一道，共同研究实施过程中的困难，给予一定的人、财、物支持；在早期舆论引导、绩效配套、过程管理，均在院长直接参与、领导下开展多学科协作组探索工作，由医务管理部门实施过程监管、定期分析总结、持续改进，逐步得以完善。

1.3 有吸引力的绩效考核是建立多学科协作组诊疗模式长效机制的关键点之一

公立医院绩效改革是医改难点，在现有的医疗收费审核机制下，多学科协作组的费用收取，难以真实体现多学科专家组价值，为此医院制定了专项、有吸引力的绩效考核措施，专家小组津贴由物价审核的多学科会诊费和医院专项补助构成，多学科协作组工作绩效考核由医务部承担，每个月报医院运营管理部门，实行单独核算发放津贴。在原发性肝癌多学科协作组诊疗工作中，笔者采取由肝胆外科召集人组织，综合各科室主任推荐、专家自荐等方式，选拔了肝胆外科、肿瘤科、感染科、消化内科、病理科、医学影像科、介入科、超声科等8个科室，副主任医师以上职称人员作为专家组成员，每周星期一下午16：00—18：00时在医院多学科协作诊断室开展此项工作，随着临床营养学在恶性肿瘤的治疗中起着越来越重要的作用[14]，2018年6临床营养科又加入多学科团队，由于临床工作特殊性，部分科室人员经常会因为各种原因不能按时参加MDT，笔者采取每个专业固定2名专家的模式，保证至少其中1名专家能够准时参会。讨论形成书面意见，告知患者讨论意见及建议，并存档，以利于后续诊疗及研究，也是作为医院考核绩效发放依据。绩效措施调动了医务人员的积极性，目前专家队伍稳定，人员变动较小，有利于保障了此项工作的长期顺利进行，无论是文献报道或临床实务中，无绩效考核、以医务人员兴趣为主的MDT运行模式难以形成长效机制。

1.4 实施“多学科协作诊疗牵头人”机制

原发性肝癌的治疗目前还是以外科手术切除为主的综合治疗，绝大多数肝脏占位患者初诊于肝胆外科，引入前期临床路径管理中“个案管理员”理念[15]，实施了“多学科协作牵头人”制度，由肝胆外科固定医务人员承担专家召集、病例筛选、资料收集、患者沟通、后续诊疗、信息反馈等任务，牵头人应具有较强的协调能力，同时也具有良好的医学素养和医患沟通能力，具有极为重要的作用。对于多学科专家小组讨论的案例，患者的收治、专家讨论意见的落实，以及手术或其他诊疗措施转归，都需要牵头人完成，充分利用现代通讯手段，建立多学科协作微信群，及时反馈实施了外科手术的患者术中所见，比对术前结论，不断提高了专家团队诊疗水平，同时也提升参与人员兴趣。

1.5 临床路径管理、信息化建设可以助力多学科协作组诊疗工作

在多学科协作日常运营中，多学科专家组讨论前，患者的病史采集、体格检查、各种化验单收集整理、影像学资料的采集，既繁琐又容易遗漏，通过原发性肝癌临床路径管理模式，采取关键节点管理，即病例资料必须达到讨论的一定条件，例如必须有图像清晰的上腹部增强CT或磁共振图片、肿瘤标志物、肝炎标志物检查资料，患者才参与多学科专家组讨论，避免了无意义的时间与人力成本浪费。还借助医院信息化管理系统，在多学科讨论室即可实现在院或门诊患者病例信息的收集与整理，还即将建设多学科协作专项信息系统，即将实现病例治疗收集、模板式PPT生成，专家讨论意见即刻生成、讨论意见执行情况自动分析，实现多学科协作医疗质量的闭环管理。

2 初步成效

近3年来，原发性肝癌多学科诊疗团队共开展了93次活动，对469例肝脏占位患者进行了临床诊疗活动，其中原发性肝癌患者298例，按照讨论意见186例患者进行了补充检查，例如超声造影或磁共振检查，许多小肝癌患者获得早期诊断，晚期肿瘤得以规范治疗，已经取得了一定的成效，患者的就医体验较好，群众满意度提高[16]。多学科协作诊疗组工作对深化医院学科建设、提升医疗技术水平也具有重要推动作用[17]，学科之间的融合度大大加强，许多最新研究进展能够迅速运用于临床，从而使患者受益[18-21]。诊疗经验也推动了医院各科室、各级医务人员对于临床疑难病例，多学科协作诊疗的理念的提升，在医务部的组织下，多学科诊疗活动蓬勃开展，管理经验也迅速向全院多个专业推广管理经验，目前医院已经组建了“胃肠道及腹腔肿瘤多学科团队”“肺部肿瘤多学科团队”“产前诊断多学科诊疗团队”。

多学科协作诊疗工作高度契合了“以患者为中心”的服务理念，也符合患方对高质量医疗卫生服务的心理需求，随着社会经济和文化水平的进步，多学科协作诊疗工作必将蓬勃开展，各级医院的管理者只有针对多学科协作诊疗工作中存在的困难，进行精细化运营管理，才能真正推动规范化多学科协作的诊疗工作，进而提高人民群众对医疗卫生服务工作的的获得感和信任感，提高人民群众的满意度。