家庭健康掌门人的责任探究*

李 力，梁立智

(首都医科大学医学人文学院，北京 100069，fox6402@126.com)

据中国统计年鉴(2020)数据显示，自2015年以来我国居民主要疾病死亡率前三位均为慢病。世界卫生组织(WHO)指出在影响慢病的因素中60%与生活方式有关，家庭成员相似的遗传背景和共同的生活习惯使慢病常表现出家庭多发现象。因此，防控慢病有必要采取以家庭为单位的措施。为此，本文对“家庭健康掌门人”进行研究，分析其在家庭慢病防控中的伦理内涵和责任。

1 家庭健康掌门人的由来及含义

目前，我国确诊的慢病患者超过3亿，因慢病致死的人数占总死亡人数的九成[1]，对国民经济造成沉重负担。近十年来，我国政府越来越重视慢病防控工作，在2009年医改时强调公共卫生的目标应重视预防，做好健康促进工作；在“十一五”至“十三五”期间《卫生事业发展规划》提出逐步建立完善覆盖城乡的慢病防控体系[2]；之后《中国防治慢病中长期规划(2017—2025年)》进一步突出慢病防控工作的综合性和社会性，强调个人健康责任[3]；“健康中国”战略提出加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设；同时，国家印发了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》等相关文件，全国范围内家庭医生签约服务工作模式正式启动。然而，由于基层医疗机构数量少、卫生技术人员不足等情况，导致签约服务质量较差[4]，但家庭医生属于外部力量，在带动个人防控慢病方面无法深入家庭生活，《国务院关于实施健康中国行动的意见》在强调个人是健康第一责任人的基础上，提出个人、家庭、社会和政府各方应共同参与[5]，政府承担设计和指导责任，各级医疗机构，特别基层机构作为社会主体承担专业责任，个人承担第一责任主体。“家庭健康掌门人”是完善家庭参与慢病防控责任的一个进路，我国亦有过类似理念或模式。

二十世纪八十年代，在世界卫生组织(WHO)提出“2000年人人享有卫生保健”的全球战略目标的国际背景下，我国一些地方为解决当地卫生问题，开展“家庭保健员”培训。针对慢病防治，也为解决卫生人力资源不足的问题，2007年北京市开展家庭保健员项目，家庭保健员理念和知识的推广对家庭慢病防治起到了积极且有效的作用。“家庭保健员”是掌握较多健康维护或疾病防治的知识和技能，能够承担起家庭健康教育、生活方式指导以及医患互动联络作用的家庭成员[6]。此后十余年，学界针对家庭保健员作为家庭健康教育的方式不断探索，针对家庭保健员的研究包括需求[7]、培训模式[8]、问题及对策[9]和培训效果的评价[10]等。2018年国家卫健委和国务院扶贫办综合司联合发布《贫困地区健康促进三年攻坚行动方案》，提出“一家一个‘明白人’”。“明白人”不同于家庭保健员，一是在主体上，“明白人”是家庭中文化水平较高者，强调认知能力较强，而家庭保健员除认知能力外，还具有照顾他人的实践能力；二是在目的上，“明白人”是预防慢病，家庭保健员是预防和控制疾病。因此，在责任承担方面，“明白人”主要起的是家庭健康生活的示范或教育作用，对家庭成员的带动性相对家庭保健员弱一些。近几年，“全国家庭健康服务平台”每年发布《中国家庭健康大数据报告》，多方面分析家庭健康状况。2017年的报告引入“家庭健康掌门人”这一术语，2018年的报告提出家庭健康掌门人是家庭健康“明白人”，肩负全家的健康责任；并建议其成为政府开展健康促进行动的重要措施[11]。可见，家庭健康掌门人的家庭责任意识比“明白人”和家庭保健员更强，在行动上主动掌管家庭成员健康管理事务。

可以说，从家庭保健员到家庭健康“明白人”，再到“家庭健康掌门人”，都体现了政府和社会对慢病防控的家庭责任的重视。家庭健康掌门人(以下简称“健康掌门人”)，在政策上是除个人、社会、政府之外，以家庭为单位参与慢病防控的公共卫生策略；在家庭中，是家庭成员中的成年人，且具有家庭责任意识和胜任力，能够学习慢病防控知识与技能，主动提高自身慢病防控的能力，自愿践行健康的生活方式，并积极带动其他家庭成员养成健康的生活习惯，帮助家庭慢病成员控制慢病进程。可见，健康掌门人承担慢病防控的家庭责任，若每个家庭都确定一个健康掌门人，众多的家庭一起努力防控慢病，那么整个地区或国家的慢病发病率、死亡率以及卫生经济负担都会降低，人们也会享受健康的生活质量。

2 家庭健康掌门人的伦理内涵

家庭成员的健康是家庭幸福生活的基本善，罹患慢病后自身不仅遭受病痛，整个家庭也会一同承受精神和经济压力。健康掌门人是以个人带动家庭共同促进健康，防控慢病，体现了公共卫生的共济原则、传统家庭美德以及责任原则。

2.1 家庭健康掌门人体现共济原则

共济包括两层含义，即“共”的基础和“济”的行动。在公共卫生领域，共济被视为重要的理念或价值，共济原则是公共卫生伦理学的一项基本原则。

共济的“共”是指拥有相同的信仰、理想、目标、利益等基础上的集体为实现相同目标而团结。团结在《伦理学大辞典》中指建立在利益、目标一致基础上的思想和行动的统一以及感情上的和谐[12]。家庭是指在婚姻关系、血缘关系或收养关系基础上产生的，以情感为纽带，亲属之间所构成的社会生活和生产的单位，具有共同体性质。一方面，家庭是生产的基本单元，包括部分社会资料和生命的再生产，家庭成员从事劳作和繁衍、抚育后代是家庭的目标和共同利益；另一方面，家庭成员之间具有亲情、爱情等情感联系，出于本能或直觉，基于家庭存续的共同目标，成员之间相互关心、彼此扶持，为了共同利益而团结一心。因此，家庭是具有共同目标和人际情感的团结集体，健康掌门人主动承担慢病防控的责任，以维护家庭成员健康，实现家庭存续发展的共同目标。

共济的“济”是在团结基础上的互助行动，目的是避免风险、实现共同利益，所采取的是利他性或互惠性手段[13]。为了不患病或延缓疾病进程，公共卫生措施主要包括预防和控制。对于一个家庭而言，疾病是家庭的敌人，因为它会导致家庭成员生命受损、家庭财产损失，不利于家庭的存续。为此，健康掌门人一方面以一种守望家人的姿态关心、支持每个成员，守护家人的健康[14]，通过主动学习健康知识，引导或帮助其他家庭成员践行健康生活方式，照顾生病的成员，体现了共济原则的利他性；另一方面，由于家庭成员之间存在遗传基因和生活方式的相似性，一人患病，其他人也可能有同样的患病风险，在健康掌门人的带动下，其他成员意识到这一点，愿意践行健康生活方式，养成健康生活习惯，学习或者共同照顾患者，以防止致病因素的侵袭，或努力延缓慢病进程。如此，患病的成员自身不仅会受益，健康掌门人也因自己家庭的存续而受益，这体现了共济的互惠性。

可见，健康掌门人通过带动家人一起行动，以利他互惠的方式实现家庭防控慢病，形成团结一心的家庭健康生活氛围，以达到家庭存续发展的目的，在公共卫生领域遵循了共济原则。

2.2 家庭健康掌门人传承中国传统家庭美德

“仁爱孝悌”是中华民族最具特色的家庭美德。“仁”是人之所以为人的本质属性，“爱”是仁的最大特征，“孝”是仁的根本，其基本内容是父慈子孝。健康掌门人作为家庭中的一个角色，传承着家庭美德中的仁爱、慈孝，并对家庭美德赋予实践意义。

“仁”是孔子从他对人性的思考中发现的一种基础性的人类德性。仁者爱人，爱自己、爱家人方得“仁”。健康掌门人正体现了这一家庭美德。一方面，其主动获取健康知识，改变不良生活习惯，是爱自己的表现；另一方面，其积极引导或劝说家人学习并实践健康生活方式，关心帮助弱势成员，如患病者或年幼(长)者，这是真正爱家人的表现。反之，如果明知不良生活方式是慢病危险因素，仍然我行我素、不加改正，是不自爱；如果放任家人不自爱，是对家人的不爱，皆为不仁。

“仁”在家庭亲子关系中又表现为慈孝。对于健康掌门人而言，“慈”意味着对未成年子代的健康养育美德，如为未成年子女提供健康饮食与照顾，教育其养成良好的作息和运动习惯，为其成年后的生活方式打下健康的根基。“孝”意味着其作为成年子女对亲代的孝顺。如敬爱是发自内心地尊敬和关爱父母，指导和督促父母坚持健康生活方式；奉养是在既有物质生活条件的基础上满足父母的要求，使他们获得必要的营养补给、宜居的家庭环境；照顾不仅是关照父母的身体，还有抚慰他们的精神，使他们不孤单、不恐惧，是对父母身体、心理和精神的关怀与辅助。

健康掌门人是一种新型的家庭角色，是在现代公共卫生领域对“仁爱”“慈孝”传统家庭美德的继承与弘扬，有利于构建和谐家庭关系，树立崇尚与实践健康生活方式的家风。

2.3 家庭健康掌门人遵循责任原则

公共卫生伦理以责任为主线，责任原则要求相关责任主体各司其职、恪守职责，以实现公共健康[15]。家庭健康掌门人既是一项国家政策，也是家庭、个体的实践活动，因此，健康掌门人的实现需要国家和个人的联动，履行各自的责任。

慢病不仅受到个体行为生活方式影响，也受到政治、经济、制度、文化以及社会和生态环境因素的影响，所以促进健康、防控慢病，不能仅使用医学手段，还应采取联动性的社会行动。因此，在宏观层面，政府承担主导责任，具化慢病防控政策，统筹各方资源，从政策的顶层设计到各级政府组织、实施，积极推动政策落实到基层。社区卫生机构在政策具体执行阶段，发挥专业指导责任，对健康掌门人提供专业的慢病防控知识与技能的培训。可以说，需要从政府到基层卫生机构，自上而下逐级落实公共健康责任。

在家庭内，健康掌门人政策的践行关键在于健康掌门人的主体责任，而责任的实现关键在于自律。健康掌门人的自律意味着对健康掌门人责任的自觉坚守。某一家庭成员成为健康掌门人不是非理性选择或受外在强制的被迫行为，而是出于对家庭的情感、对家人健康关切的良知，对健康掌门人角色的理性认知和自觉遵从，作出的理性决定和自愿行动。健康掌门人在意识层面树立一种责任感，承担对家庭健康促进和防控慢病的义务；在实践层面，身体力行地将义务付诸行动，不惜利他付出，如为家庭制作健康饮食、照顾慢病家庭成员等。因此，健康掌门人需要坚定的责任心和持之以恒的自律。

总之，健康掌门人政策，一方面体现“健康中国”战略下政府主导责任与家庭主体责任的结合；另一方面，体现家庭内个体的责任意识和自律行动，有助于社会形成热爱健康、追求健康、促进健康的整体氛围。

3 家庭健康掌门人的责任主体与内容

家庭健康掌门人政策的实践离不开家庭主体责任的实践，确定责任主体、明确责任内容，是责任实现的前提。主体是责任关系的始动者，是责任的核心[16]。因此，健康掌门人的责任主体是家庭慢病防控责任的承担者，客体是慢病防控责任的对象或责任实现后的效果体现者。

责任主体一般是有理性的人或组织[16]，健康掌门人的主体应是理性自主的成年人，根据自己或家庭的健康需求，自觉自愿作出掌管家庭健康事务的决策，应具备基本胜任力。例如：①责任意识，即履行健康掌门人责任的一种自觉意识，是胜任健康掌门人的重要前提；②尊重科学，即坚信和遵循健康生活的科学知识和理念，是确保慢病防控科学性的必要前提；③善于学习，即有能力通过自学、参加培训等方法，获得慢病防控或健康促进的本领，是实现自我健康生活的必要手段；④家庭权威，即令家庭成员信服的力量和威望，是保证家人遵循健康生活意见的重要前提。

主客体关系决定责任的客体，可有不同表现。第一，平等协作关系，即主客体双方处于平等地位，双方既保持各自的独立自主性，又能够分工合作，共同承担家庭健康责任。如配偶之间互为主客体，在生活起居上互相照顾。第二，指导与合作关系，即主客体均具有一定的主动性，但以健康掌门人为主体，是指导者，客体是具有生活自理能力的家庭成员，接受健康掌门人的指导且主动配合。如尚有自理能力的老年父母，成年但尚依赖父母料理家务的子女，需要健康掌门人予以指导和监督。第三，主动与被动关系，即健康掌门人处于主动地位，各体客体处于被动地位，客体是无、部分有或丧失生活自理能力的家庭成员，如健康掌门人的未成年子女、卧病在床的父母，需要健康掌门人主动养育或照顾。主客体关系并非固定不变，会随着主客体年龄、身体状态而发生变化，如配偶间的平等关系可能因一方身体问题而转变为指导-合作关系或主动-被动关系；主客体之间也会发生角色转换，如在父母与未成年子女之间，当父母丧失健康掌门人胜任力，子女成年具备胜任力后，子女即转变为主体，父母为客体。

为了实现家庭整体健康的目的，健康掌门人的主体责任内容从个体到家庭主要表现为三个方面。一是主动学习，健康掌门人自觉、自愿地汲取健康生活和慢病防控的科学本领，如参与社区健康培训；二是自觉示范，健康掌门人以身作则，践行健康生活方式，如坚持早睡早起、规律锻炼；三是积极带动，主动采取有助于促进家庭成员健康、防控慢病的方法，不惜花费个人精力、付出辛劳，如帮助家人改变不良生活习惯等。可以说，健康掌门人通过由己及他的责任实践途径，最终实现利己利他的健康家庭目的。

4 对家庭健康掌门人履责的道德评价

道德评价是指人们根据一定社会或阶级的道德标准对他人或自己的行为进行善恶、荣辱、正当与不正当等道德价值的判断和评论，表明肯定或否定，赞成或反对的倾向性态度，包括自我道德评价和社会道德评价[12]。据此，对健康掌门人的道德评价应是社区卫生机构、家庭成员和健康掌门人个人依据一定的评价标准对健康掌门人责任履行情况作出判断与评论。这将有助于健康掌门人更好地履行责任，有利于健康掌门人政策的有效落实，有助于家庭整体参与慢病防控。那么，应该依据什么标准评价健康掌门人的履责是一个关键问题。尽管评价行为的道德标准不尽相同，但应坚持动机与效果统一、目的与手段统一的标准。

健康掌门人动机可能是出于自身或者家庭成员生存利益考虑，减轻家庭医疗负担，维护家庭存续，兼有利己和利他原因。效果计算包括该行动对其接受者及利益攸关者合乎逻辑地和自然地产生的直接或间接的效应。因此，健康掌门人履责的直接效果，即健康掌门人自身能够控制的结果，具体包括健康掌门人掌握慢病防控的知识与技能，以及自身践行健康的生活方式，同时带动家庭以健康的方式生活。健康掌门人履责的间接效果，即受家庭成员自身、外界环境等因素影响，健康掌门人不能直接控制的结果，主要是家庭成员践行健康的生活方式、家庭健康状态或患病情况。显然，间接效果有可能无法体现，因此，对健康掌门人的评价应以直接效果为主，健康掌门人对直接效果负有道德责任。

健康掌门人的目的包括使家庭践行健康生活方式，维护健康状态、防控慢病，健康掌门人实现目的的手段，可以有很多，如①言传类，即向家庭成员进行健康宣教，如告知、建议、劝导家庭成员践行健康生活方式；②身教类，即向家庭成员示范健康生活方式，如自己养成健康生活习惯等；③带动类，即带领家庭成员一起实践健康生活方式，如和家人一起健康饮食。

可见，健康掌门人的动机和目的是善的，既利己，也利他。对健康掌门人的道德评价主要包括全面评价其手段和合理评价其效果，即坚持义务论与后果论的统一，以便促进健康掌门人政策的实践以及激励健康掌门人主体履行家庭责任。

5 结语

家庭健康掌门人不仅承担个人健康责任，更肩负维护和促进家庭成员健康、防控慢病的重任。以家庭为单位参与慢病防控，不但有利于带动社会形成同舟共济防控慢病的社会氛围，而且是对个人、家庭、社会、政府各方参与慢病防控责任的有益补充和完善。家庭健康掌门人将“健康中国”战略所强调的“大卫生、大健康”理念，以及国家所倡导的全方位、全周期保障人民健康，真正深入家庭和个人层面。因此，家庭健康掌门人具有理论和实践意义。本文仅从理论层面探索家庭健康掌门人的伦理内涵和责任内容，欲将其理论价值转化为实践价值，还应从政府主导责任、制度建设与实施等方面进行研究。