探讨经腹腹腔镜手术治疗复发肾上腺肿瘤的手术疗效和技巧

杨福利 魏鑫

1 锦州市中心医院泌尿外科 （辽宁 锦州 121000）

2 锦州医科大学附属第一医院 （辽宁 锦州 121000）

内容提要： 目的：探究复发肾上腺肿瘤患者行经腹腹腔镜手术治疗的疗效，总结手术技巧。方法：回顾性分析2017年3月～2019年3月收治的行经腹腹腔镜手术的复发肾上腺肿瘤患者13例的临床资料、手术过程以及治疗效果。结果：（1）2例左侧开放11肋间切口入路，11例为后腹腔镜手术入路。9例为普通腹腔镜肾上腺切除术，4例为机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术（RALA）。（2）13例手术全部成功，无中转开放治疗。手术时间为24～92min，平均51min。出血量28～201mL，平均116mL。患者住院时间4～9d，平均5.8d。1例复发。结论：复发肾上腺肿瘤具有解剖异常、原手术区域粘连的特点，术中需尽量与原粘连部位避开，可选择与原入路方式不同的径路。复发肾上腺肿瘤体积较大时，可考虑行RALA这种安全可靠、疗效确切、创伤较小的术式。

腹腔镜手术（Laparoscopic operation，LA）的可行性与安全性已经得到了证实，腹腔镜肾上腺切除术已经是当前治疗肾上腺疾病的首选术式。复发肾上腺肿瘤由于解剖异常、原手术区域粘连的缘故，行腹腔镜手术具有一定难度[1]。本次研究旨在通过回顾性分析探讨本病患者的腹腔镜手术治疗疗效与技巧，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年3月～2019年3月收治的行经腹腹腔镜手术的复发肾上腺肿瘤患者13例的临床资料，其中包括男6例、女7例，患者的年龄为24～70岁，平均53岁，术前CT显示右侧4例、左侧9例。其中包括肾上腺皮质癌1例、嗜铬细胞瘤2例、原发性醛固酮增多症10例。其中1例患者既往接受了左侧开放11肋间切口左肾上腺肿瘤切除术，其余为后腹腔镜肾上腺切除术。10例原发性醛固酮增多症患者存在低血钾，8例高血压。

1.2 方法

1.2.1 术前治疗

原发性醛固酮增多症患者纠正低血钾，给予螺内酯100～300mg/d，持续14d，同时给予氯化钾缓释片9g/d。嗜铬细胞瘤者给予剂甲磺酸多沙唑嗪控释片。高血压者纠正高血压。

1.2.2 手术方法

麻醉方法均为气管插管复合全麻，健侧卧位。经腹腔结肠旁沟途径。原发性醛固酮增多症患者共10例，均接受常规腹腔镜手术治疗，腋中线、腋前线、腹直肌旁以及肋缘剑突下置入5、10、10、5mm套管针，经腋前线或者腹直肌旁的套管针置入观察镜。肾上腺皮质癌、嗜铬细胞瘤患者采用RALA，右侧肾上腺肿瘤套管共5个，其中包括辅助孔2个，达芬奇机器人专用孔3个；左侧肾上腺肿瘤套管共4个，辅助孔1个，机器人专用套管3个[2]。

右侧经腹LA术中，挡开肝脏，多可见右肾上腺组织，腹膜与肝脏粘连时被遮挡，松解粘连后可见。定位右肾上腺组织，将右肾上腺与右肾上极间隙打开，直至腰大肌，之后顺着腔静脉将肾上腺分离，右肾上腺中央静脉多在腔静脉与右肾上腺肝下缘夹角部位，寻找后离断，将肝下缘分离后切除肾上腺组织[3]。

左侧经腹LA术中，将结肠旁沟打开并将左肾筋膜充分暴露出来，将胰腺游离出来后可隐约看到肾上腺组织。定位左肾上腺，将左肾上腺与左肾上极间的肾周筋膜与脂肪打开，直至看到腰大肌，充分打开后，将左肾上腺提起，认真寻找左肾上腺中央静脉后离断。复发的肾上腺肿瘤，建议肾上腺全切。

肾上腺皮质癌、嗜铬细胞瘤患者肿瘤周边血管丰富，分离过程中应尽可能保持仔细、轻柔，钛夹离断，预防出血过多造成术野受影响。将标本取出后，常规留置腹腔引流管。

2.结果

13例手术全部成功，无中转开放治疗。手术时间为24～92min，平均51min。术中未出血，出血量28～201mL，平均116mL。患者住院时间4～9d，平均5.8d。术后随访时间2～26个月，1例复发，其余未见复发。复发患者为肾上腺皮质癌，外科手术意义不大，故给予酮康唑口服治疗。

3.讨论

手术区域瘢痕会形成解剖异常、粘连等，该区域内再次行腹腔镜手术将受到严重影响。腹腔镜手术后，患者容易形成腹腔粘连，粘连的多发部位是原发病灶部位与切口，因此需要尽量避免在手术原切口手术，气腹针的穿刺部位与手术切口的位置应在7cm以上，这一点是我们总结的经验。本次研究中，13例复发肾上腺肿瘤患者的手术路径不同，术中发现只有肾上腺皮质癌的患者存在较多粘连，其余患者均未见特别粘连。腹腔镜治疗复发肾上腺肿瘤的过程中，分离时应遵循从易到难、从外向内的原则，先将胰尾、膈肌、肾上极以及腔静脉等正常解剖标志充分显露出来，据此判断出病灶的部位，在逐渐拉近与肿瘤组织的距离。结合我们的手术经验，左侧经腹LA术先将结肠旁沟打开，将肾周筋膜充分游离直至胰尾，此时可见左肾上腺组织；右侧经腹LA术中，不需要先将右结肠旁沟打开，挑起肝脏后可见肿瘤或者右肾上腺组织；发现腹部与肝脏之间存在粘连时，将粘连松解后即可正常寻找。

肾上腺皮质癌患者、嗜铬细胞瘤（大体积）患者，我们采用RALA完成患者的手术治疗，机器人辅助下的经腹腹腔镜手术治疗的优势在于，机器人腹腔镜的视野是三维视野，能够放大15倍左右，这一特点使得对肿瘤周边的重要血管进行处理时能够更为清晰地显示出二者之间的微小间隙，进而帮助准确剥离肿瘤与血管，术者不需要担心肿瘤组织残留、血管壁被误伤等。本次研究中，肾上腺皮质癌患者既往存在后腹腔镜手术史，发现粘连紧密，手术难度加大，因此采用RALA，机械臂极为灵活，视野清晰，将肿瘤完整切除的同时，还尽量保留了左肾动静脉，避免了肾脏切除。机器人具有操作精细的优势，因此肿瘤被挤压的概率显著降低。机器人手术尤为适合体积较大，且在右侧的肾上腺肿瘤，镜头与手臂均能进入肝缘下方进行手术，肝脏受损的可能性极低，机械手操作灵活，这为狭小空间内的精细操作创造了条件，其优势是常规腹腔镜手术所无法比拟的。

综上所述，复发肾上腺肿瘤具有解剖异常、原手术区域粘连的特点，术中需尽量与原粘连部位避开，可选择与原入路方式不同的径路。复发肾上腺肿瘤体积较大时，可考虑行RALA这种安全可靠、疗效确切、创伤较小的术式。