低温等离子刀结合支撑喉镜对临床早期喉癌治疗的研究进展

天津市第三中心医院 （天津 300211）

内容提要： 耳鼻喉科较为常见的一种恶性肿瘤就是喉癌，该疾病男性发病率较女性更高，通常是女性总发病例数的7～10倍。临床上较为常见的肉瘤、腺癌等鳞癌在进行治疗时可根据患者病情的分期以及病变范围选择不同的术式。目前常见的几种术式为全部切除术、部分切除术和喉微创手术等。就治疗彻底性来说，全喉切除术最为彻底，但术后创伤极大，留有永久性的经气管造瘘，患者术后交流、发音以及呼吸功能均会受到极大的损伤，即便是进行部分切除，患者喉部整体功能也会受到影响。近些年来，喉部微创手术技术得以不断的更新和进步，对于早期喉癌患者来说，可以考虑采用微创手术进行治疗，该术式不但能将患者喉部的正常功能和组织有效保留，还能避免进行气管切开，术后没有颈部切口，患者接受度更高。文章对低温等离子刀结合支撑喉镜这一维持术式的研究进展作一综述。

人类喉部生理结构相对复杂，且与患者发音、吞咽等功能时密切相关的。因此在进行喉部根治性手术时应遵循尽量维持和再造患者喉部功能，将手术对患者生活质量造成的影响降到最低[1]。1973年有外国研究指出，将支撑喉镜和双目显微镜两者结合可同于T病变和声带原位癌的切除中，该方式可以提供较为清晰的立体图像，双目进行观察，双手操作，使手术的精确度得到有效的提升，奠定了近代喉显微手术的基础[2]。同时期的外国其他研究结果显示，将全身麻醉和CO2激光技术应用到T病变和声带原位癌的切除中也得到了良好的治疗效果。就目前来说，采用激光技术对喉癌进行治疗已得到较为广泛的开展。近些年来有大量关于早期声门癌（T病变）的相关治疗，经过放射治疗、颈部切除和喉镜切除后均得到了85%～90%的治疗有效率，因此研究指出，在疗效差异不大的情况下，可以参照患者术后发音情况的差异对以上不同的手术方式进行进一步的评价[3]。近几年，可借助显微镜和喉镜实现有效的放大，将病变的范围进行准确判断，再分析患者病变实际的侵犯深度，借助Reink层注人肾上腺素盐水等技术，将病变组织进行有效的切除，将各声带正常的显微结构进行最大限度的保留，以求能对发音效果做到最大的保留。随后该技术在近几年发展成为“声显微外科技术”。而我国关于该项技术的开展相对较晚。我国最早文献始于1985年开始的喉显微技术，主要用于对声带息肉、声带小结等良性病变组织的切除。现阶段激光和喉纤维手术已在很多医院均得到重视。

1.早期喉癌的判断及治疗

一般情况下早期喉癌是指喉部发生病变但未发生远处转移且不存在颈部淋巴结者。以往对早期喉癌进行治疗时，常采用垂直部分喉切除术或是喉裂开术进行治疗，以上两种手术的前置手术一般需要进行气管切开。就目前来说，绝大部分医院尚不能提供CO2激光进行治疗，以上两种术式还有使用，但该方式过于强调外科对于肿瘤的根治，术后患者发音以及吞咽等功能均会受到损伤，且整个治疗过程患者疼痛度高，手术患者颈部会留有术后瘢痕，严重影响外表美观，对患者生理和心理均会造成不利影响[4]。

就目前来说，对早期喉癌患者治疗时若医院条件允许，提倡进行微创手术，目前技术相对成熟的微创手术包括CO2激光切除、手术加射频以及借助显微镜进行单纯的手术切除等。微创手术实施后患者仍存在一定的复发率，临床有研究指出，在行微创手术后，患者喉癌病变组织消失，但在患者喉部的对侧或者同侧在术后较短的时间内出现了新的病灶，部分患者还出现了颈淋巴结转移甚至远处转移。相关研究借助支撑喉镜电视监视下进行肿瘤的微创切除，随后使用电刀对创面进行烧灼，在支撑喉镜电视监视下进行手术整体放大倍数较高，可清晰地将病变部位显示出来，这样可进行较为彻底的肿瘤切除，不易发生残留，同时对肿瘤边缘2mm左右部位的黏膜进行烧灼，可实现血管的有效封闭，降低肿瘤发生扩散的概率，同时术后配合适当的小剂量放疗，可将患者咽部的功能做最大程度的保留，且术后未出现复发，患者进食、吞咽以及发音情况较好，均未出现呛咳，对患者整体生活质量影响较小[5]。有关研究采用以上方式对声门型喉癌患者进行治疗，5年无瘤生存率达84.6%，且联合采用放疗后未出现复发情况[6]。

2.微创治疗早期喉癌的发展

早在100年前有国外研究中就采用微创方式对早期癌进行治疗，但是由于当时医疗设施尚不完善且医生手术时大都强调将肿瘤进行彻底的切除，从而忽略了喉部功能的保护，患者术后生存质量极差。对喉癌的治疗观念在较长的时间内发生了转变，因此显微手术和显微技术的推广和介绍在最近几年才得以推广。对于肿瘤癌变之前的干预，大多医生会强调选用相对保守的方式进行治疗，近些年癌变程度与角化不良之间的关系越来越受到学者们的重视，因此临床上对角化不良的程度进行准确鉴别就显得愈加重要。病理学检查是对患者疾病进行最终判断的依据，因此在广泛开展喉显微手术之前，过往较为常见的禁酒、禁烟、禁止滥用嗓音、口服维生素以及避免刺激的治疗方式整体治疗效果不佳，不能作为主要的治疗手段，但需要注意的是，手术后应注意进行辅助治疗[7]。声显微手术或喉显微技术具体操作如下：手术时患者需经口插管进行全麻，将支撑喉镜置入保证喉腔充分暴露，选用显微镜为双目镜，物镜调整为350～400mm，在声带下Reink层内将将肾上腺素盐水注入，明确不同层次，将病变组织切除，将声带各层次的正常显微结构做最大程度的保留，保证术后整体发音效果最佳。根据患者疾病具体的侵犯深度，可以将病灶从四个方面进行切除。癌前病变，主要包括轻度、中度增生、白斑等可选用上皮层表皮剥脱术，主要操作如下：将出现增生的上皮层用激光扫描进行切除，尽量将黏膜下层进行保留；低侵袭癌、原位癌等可选用黏膜剥脱术，借助CO2激光和剪刀可进行固有层浅层切除即基底膜下切除；侵犯声韧带的侵袭癌可选用借助CO2激光和剪刀进行固有中层深层切除即声韧带切除[8]。

3.喉癌常规微创手术

临床上应用最为广泛的微创手术就是常规喉癌微创术，该手术对设备的整体要求不高，在对患者进行全麻后，需要借助喉内镜电视监视结合支撑喉镜充分将声门区病灶进行暴露，随后于声门下放入生理盐水棉球，该步骤目的在于充分遮盖气囊和气管导管。随后借助喉剪等纤维器械将病变的肿瘤组织切除后，使用电刀适当烧灼创面，直至患者病变区域发生轻微的碳化或者变黄[9]。该术式主要是采用常规的微创手术器械对早期喉癌进行治疗，在将癌变部位充分切除后，再借助电刀反复烧灼黏膜及病变周围区域，起到将疾病复发概率充分降低的作用。国外有相关研究指出，在对早期喉癌进行支撑喉镜下微创手术切除的同时可以与小剂量的放疗进行配合，该方式整体来说相对安全可靠，且创伤小、呼吸、发音功能受到损伤相对较少且恢复较快的显著优势，同时在延长无瘤生存率方面效果显著[10]。

4.低温等离子射频消融术

低温等离子射频消融术主要的作用原理在于借助射频产生的能量向患者靶组织传递，进而实现靶组织的坏死和凝固。经该手术治疗后，坏死的靶组织能够发生脱落或者是出现瘢痕收缩，进而实现切割的效果。此术式要求在40～70°C的环境下进行切割，这种相对低温的环境可以将靶组织周围所受到的热损伤降到最低，同时可以在将病变组织切除的同时进行消融、吸引以及吸血等操作，现已广泛应用于耳鼻喉以及头颈外科的治疗中[11]。现有关低温等离子射频消融术微创治疗早期喉癌的相关文献数量较多，国内有研究数据指出，低温等离子射频消融微创手术在对早期声门型喉癌进行治疗中效果显著，术后患者黏膜光滑恢复率较进行传统喉部切除术的患者更佳，且在并发症发生率、住院时间、手术时间等指标方面均具有明显的优势。因此该手术方式除了可以将声带受到的影响降到最低外，还具有较高的弯曲度，可以对角度进行适当的调整，可以对相对隐蔽的病灶区域进行更为精确的处理，因此整体疗效显著，同时可有效将其复发的概率降低[12]。相关研究也指出，相较于传统手术，该术式特别适用于声门型早期喉癌的治疗，且具有术中出血量少、损伤小、局部控制率较高的显著优势，微创的方式不但能满足手术效果，实现病变组织的有效切除，与此同时可对部分未发生病变的组织进行适当保留，可提升局部组织治疗的安全性，将术后疼痛和水肿的发生率降到最低，且出血量少，可有效避免出现感染，是一种给减轻患者痛苦的术式。

5.小结

低温等离子射频消融微创手术在对早期声门型喉癌进行治疗中效果显著，术后患者黏膜光滑恢复率较进行传统喉部切除术的患者更佳，且在并发症发生率、住院时间、手术时间等指标方面均具有明显的优势，手术患者颈部不会留有术后瘢痕，不会影响外表美观。同时可以考虑术后配合适当的小剂量放疗，可将患者咽部的功能做最大程度的保留，将术后复发率降到最低。