心电图Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值与恶性室性心律失常的关系

曹蕊，李俊峡，韩硕，曹雷，王谦，曹雪滨

流行病学显示，75%的猝死系心源性猝死（SCD），其病因包括冠心病、心肌病、遗传性心律失常综合征等。恶性室性心律失常（MVA）及其进展为循坏衰竭是SCD的主要机制，而这些恶性室性心律失常也是临床SCD的常见原因，因此寻找简单、有效、无创的心电图指标来预测、及早判断恶性室性心律失常的发生，对其进行早期合理的一级预防性干预治疗，即可有效的预防SCD的发生，对挽救患者生命意义重大。目前研究已经证实心室跨壁复极离散度（TDR）的异常增大是临床多种室性心律失常发生的基础[1,2]。评价TDR的心电图指标有QT间期和T波峰末间期（Tp-Te间期）等。关于QT间期，国内外学者已进行了大量研究，Tp-Te间期则是新进提出的心电学概念，是指T波顶峰至T波终末之间的一段时间。由于M细胞的特征，Tp-Te间期易受心率的影响，而QT间期是指整个心室除极、复极的时间间期，它代表M细胞除极、复极的总时间，因此在心率减慢时两者都相应的延长，为了避免心率对其影响，校正后的Tp-Te间期（Tp-Te）及Tp-Te/QT比值的概念由此产生[3]。本文现对目前报道相对较少的T波峰末间期与恶性室性心律失常的关系进行分析，从而就Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值对恶性室性心律失常的预测价值及Tp-Te间期及Tp-Te/QT比值可否作为反映心室跨壁复极离散度量化的指标之一作一探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 连续入选2017年1月1日～2018年1月1日于保定市第一中心医院西院心电图、脑电图二室行24 h 12导联动态心电图检查的患者412例为研究对象。纳入标准：临床资料完整；两组均排除束支传导阻滞、心房扑动及心房颤动、电解质紊乱及预激综合征等可引起心电图继发性ST段及T波改变者；排除有不属折返机制引起的并行心律型室性早搏（VPB）、并行心律型室性心动过速或加速性室性自主心律者；全部病例1个月内未服用过胺碘酮、索他洛尔等可能影响QT间期和T波形态的药物；排除合并先天性心脏病、高血压心脏病、心脏瓣膜病、肺源性心脏病、肥厚性心肌病等；排除起搏器安置治疗的患者；排除基线漂移、干扰。恶性室性心律失常的标准：冠心病患者非持续性室性心动过速；频发单形性、多形性室性心动过速；心室率逐渐加快发展为心室扑动及心室颤动趋势的室性心动过速；伴有血流动力学障碍，出现休克、心力衰竭的室性心动过速。根据是否发生恶性室性心律失常分为两组：恶性室性心律失常组72例；无恶性室性心律失常组340例。

1.2 方法

1.2.1 动态心电图 采用深圳博英12导联动态心电图分析系统，经计算机回放，回顾性分析2017年1月1日～2018年1月1日所记录的12导联动态心电图资料，有效信号和窦性心律时间不少于22 h，应用心电散点图技术分析所记录的心电图资料，检出恶性室性心律失常与非恶性室性心律失常病例。

1.2.2 测量导联的选择 在目前的相关Tp-Te间期的研究中，哪个导联能够更确切地代表TDR尚无定论，测量导联的选择也缺乏统一的标准，使得不同的研究中Tp-Te间期的可比性比较差。Gupta等[4]评价60名健康人12导联心电图Tp-Te正常值范围时，选择V6作为标准，因为它可以最好的反应左心室透壁轴。胸前导联由于从心脏中心呈放射状向外发出横贯心室壁，更适合评价心室跨壁复极离散。心肌不同区域的TDR不同，尤其病理情况下。因此本研究独立测量每个胸前导联的Tp-Te间期，取其最大值进行研究，而未采用几个导联的平均值。

1.2.3 Tp-Te间期的测定 走纸速度：25 mm/s，定准电压为10 mm/mV。Tp-Te间期定义为T波峰值至T波结束的时间。由同一人于分析软件中用测量标尺测定十二导联心电图上T波顶点到T波终点的时限即Tp-Te值。T波顶点定义为T波偏转的最高振幅点，即正向T波的峰点或负向T波的谷点，若T波双峰时，取最高的顶峰作为顶点。T波终点的判断：如果T波与等电位线的交点清楚，则以该交点为准；如果交点不清，则以T波远侧支（直立T波的下降支）的切线与等电位线 的交点为准；如出现U波，则取T波与U波交界的最低点作为T波终点。排除T波平坦、双向、基线漂移和干扰而无法测量的导联。采用Bazwtt’s公式及相应RR间期值进行校正得到Tp-Te间期。

1.2.4 Q-T间期的测定 以QRS波群起点作为起点，以T波与等电位线的交点作为终点。心室跨壁复极离散度应是一个动态变化的过程，它逐渐增大达到一定的程度促使室性心律失常的发生，理论上发生室性心律失常前一刻跨壁复极离散度达到最大。因此恶性室性心律失常组测量时间段选择恶性室性心律失常发生前3个连续的正常窦性心动周期的Tp-Te间期及QT间期取最大值。采用Bazwtt’s公式及相应RR间期值进行校正得到QTc间期（QTc）。

1.2.5 正常参考值范围 Tp-Te间期的正常值，参考Rautaharju等[5]的研究结论，即Tp-Te的正常范围为（85±11）ms，并将其正常值上限定义为110 ms。Tp-Te/QT的正常范围参考Gupta等[4]研究结论，即无论心率怎样变化，Tp-Te/QT在0.1～0.25这一范围保持相对恒定。

1.3 统计学分析 所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料的比较 两组在性别、年龄、血压、糖尿病、高血脂等方面差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 两组QTc、Tp-Te、Tp-Te/QT比值比较 与非恶性室性心律失常组相比，恶性室性心律失常QTc、Tp-Te、Tp-Te/QT比值明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.001，表2）。

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 两组患者Tp-Te、Tp-Te/QT比值比较

3 讨论

1991年，Sicouri等[6]发现存在于心室肌内膜和外面心肌细胞间的M细胞，Antaelevitch等[7]提出的心肌细胞异质性概念，打破了既往认为心脏是一个合体细胞的认识，心室肌工作细胞异质性逐渐被人们认识并重视。正常情况下，心外膜复极结束最早，M细胞最晚，故动作电位持续时间（ADP）心外膜心肌细胞最短，M细胞最长，心内膜心肌细胞介于二者之间。形成M细胞电生理异质性的机制主要与离子流有关[8]。心外膜、心内膜细胞与M细胞在ADP上可出现新的差异，这种心肌三层细胞动作电位的差异，即被定义为跨室壁复极离散度（TDR），而TDR增大是室性心律失常发生的机制之一[9]。有研究发现[10]，T波顶峰始终与外膜层心肌细胞复极结束的时相一致，而T波终末与M细胞复极结束的时相一致，从组织结构看，Tp-Te间期是心室壁心外膜下心室肌层复极完毕到M细胞中层复极完毕的时间。因而Tp-Te是人体表面可以间接反映TDR变化的指标，理论上对于评估心律失常具有重要的参考价值。Tp-Te代表心室肌的相对不应期，在此期内，心室肌兴奋性逐渐恢复，但恢复速度的不同容易形成折返环，Tp-Te间期的延长说明心室肌相对不应期延长，是TDR增加的表现，意味着更容易产生折返，发生二相折返和恶性室性心律失常（MVA）。

Tp-Te/QT比值不随个体体重差异而变化，相对恒定在一个较窄的范围内，因此，Tp-Te/QT比值在反映TDR的变化与室性心律失常的发生关系中具有较高的敏感性[11,12]。

性别、年龄、高血压、糖尿病、高血脂等与室性心律失常的发生存在相关性[13]，本研究两组患者一般资料无显著差异，减少了这些因素对Tp-Te间期、QT间期分析造成的干扰。

本研究结果显示，恶性室性心律失常组Tp-Te间期及Tp-Te/QT比值较之无恶性室性心律失常组明显延长，提示了Tp-Te间期及Tp-Te/QT比值延长与室性心律失常发生的密切关联性，表明Tp-Te间期及Tp-Te/QT可作为无创、快速、及时和有效的预测恶性室性心律失常发生的指标。

本文提示体表心电图Tp-Te间期及Tp-Te/QT比值能够反映心室跨壁复极离散度的变化，可以作为临床预测恶性室性心律失常的参考指标之一。但本研究样本量较小，特别是发生恶性室性心律失常的病例数更少，难以更精确显示二者的差别。且体表心电图上的T波与跨壁电图的T波有所不同，它是心室复极向量在向心电图肢体导联六轴系统和胸导联轴二次投影产生的波形，体表心电图的Tp-Te间期能否确切代表跨壁复极离散度有待更多的研究加以确定。再者，室性心律失常的发生并不仅仅与跨壁复极离散度增大有关，也许与其他因素（如沿室壁的横向折返、2相折返等）有关。Opthof等[14]研究过程未能排除麻醉药物对M细胞动作电位形态及APD的影响。所以，体表心电图T波的Tp-Te间期及Tp-Te/QT比值能够反映心室跨壁复极离散度的变化，能否有效地预测室性心律失常的发生还需更大样本的临床研究进一步探讨，目前要单纯应用Tp-Te间期相关指标来评价恶性室性快速性心律失常易患性时还需慎重，需要临床医师结合临床相关资料加以综合诊断。