经导管肝动脉化疗栓塞术治疗肝细胞癌疗效及复发预测

王玉珏,孙桂荣,彭冲,李玉杰,刘明军,王思奎

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)因发病率高、死亡率高而成为全球备受关注的健康问题[1]。作为消化系常见恶性肿瘤，其早期典型症状缺乏，部分患者确诊时已处中晚期阶段[2]。尽管目前有多种治疗方法，包括肝移植、手术切除和射频消融(radiofrequency ablation, RFA)，其预后仍然不佳。对于无法经手术切除的HCC患者，经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)是目前首选的一线疗法，患者术后5年生存率达32.4%[3]。然而，HCC复发率高，作为姑息疗法，TACE术后HCC复发的危险因素尚需要进一步明确[4-5]。TACE虽有肯定的疗效，但缺乏对其治疗效果进行评价的客观统一标准。以往的研究表明肿瘤大小、肿瘤数量、肝功能评分、脱γ-羧基凝血酶原(des-gamma-carboxy prothrombin,DCP)，甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和甲胎蛋白异质体(lectin-reactive alpha-fetoprotein,AFP-L3)对于监测抗HCC治疗效果具有重要意义[6]。但单一指标如AFP用于判断HCC的预后，效果不能令人满意，特别是对于AFP<400 ng/mL的患者，不能有效的判断疗效及预后。因此，本研究通过联合监测肿瘤标志物DCP, AFP,AFP-L3及其他相关指标在HCC患者TACE术前、术后4～5周和术后6～12个月的动态变化，进一步明确上述指标联合监测对于HCC患者疗效、预后评估的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年2月至2019年3月于山东省聊城市人民医院传染科首次接受TACE治疗的96例HCC患者的临床资料。入选标准：①诊断标准符合2017版《原发性肝癌诊治规范》[7]；②无淋巴结、远处转移，无癌栓；③无其他重要器质性疾病；④肝功能Child-Pugh分级为A或B级。排除标准：存在严重的肝功能不全、肝移植史或其他癌症肝转移者，TACE后又行射频消融、手术切除或肝移植术者以及术后失访者。本研究通过了聊城市人民医院医学伦理委员会批准(2018041)。

1.2 方法

1.2.1 TACE治疗方法 采用Seldinger技术穿刺，将5-Fr导管插入右侧股动脉，进入肝固有动脉、造影，评估肿瘤大小、数量和供血血管。将表柔比星(深圳万乐药业股份有限公司，国药准字H10930105)20 mg、奥沙利铂(江苏恒瑞医药有限公司，国药准字H20040817)50 mg与超液态碘化油(法国加柏股份有限公司，注册证号H20150099)2～3 mL混合注入，对病灶实施栓塞治疗。

1.2.2 数据的收集 记录患者的临床病理资料，包括年龄、性别、病因、糖尿病(有或无)、饮酒史、腹水、肿瘤最大直径、肿瘤数目、肝功能分级、门静脉癌栓以及复发情况。同时记录患者TACE术前，术后4～5周、术后6～12个月的实验室指标，包括：总胆红素(total bilirubin,TBiL)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-glutamyl transpeptidase,γ-GT),血小板(platelet,PLT)、肌酐(serum creatinine,SCr)、白蛋白(albumin,Alb)、白蛋白/球蛋白(albumin/globulin,A/G)以及谷草转氨酶/谷丙转氨酶(aspartate transaminase/alanine transaminase,AST/ALT)，中性粒细胞与淋巴细胞比率(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)，单核细胞与淋巴细胞比率(monocyte-to lymphocyte ratio,MLR)和血小板与淋巴细胞比率(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)以及肿瘤标志物DCP、AFP-L3和AFP水平。

1.3 随访

术后采用电话随访或门诊复查的形式，进行每1～3个月一次为期一年的随访。并使用X线计算机断层摄影(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)和实验室指标检测等来综合评估初次TACE术后4～5周和6～12个月HCC治疗效果与复发情况，随访至患者复发、死亡或2020年3月31日，入选者随访率为100%。局部复发定义为在临近治疗区域或在治疗区域内出现新发肿瘤；远处复发即不符合局部复发定义的新发肝内肿瘤[8]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者的临床病理特征

男性76例，女性20例，平均年龄为60(54～68)岁。 其中乙型肝炎病毒感染者88例(91.7%)，丙型肝炎病毒感染者8例(8.3%)，肝硬化患者65例(67.7%)，有饮酒史者4例(4.2%)，患有糖尿病者15例(15.6%)，有腹水者31例(32.3%)，肿瘤最大直径3.7 cm(2.4～6.2)，肿瘤数目为3个及以上的52例(54.2%)，乙肝病毒DNA定量(hepatitis B virus DNA, HBV-DNA)<1 000 IU/mL者73例(76.0%)，Child-Pugh肝功能分级A级34例(35.4%)，其余为B级，有门静脉癌栓者20例(20.8%)，术后复发46例(47.9%)。

2.2 患者TACE治疗前后实验室指标的变化

HCC患者在接受TACE治疗4～5周后，血清DCP和AFP-L3的水平显著降低，且DCP降幅大于AFP-L3(47.98%vs. 45.60%;U=1 473.00,P<0.001)，而血清AFP则无显著变化。其他的实验室指标，包括TBIL、γ-GT，以及NLR，MLR和PLR, 其水平均较术前显著提高；其中以MLR增长(60%)最为明显。在术后，PLT、SCr、Alb、A/G以及AST/ALT的水平则显著下降。见表1。

表1 HCC患者TACE术后各指标的变化 [M(P25,P75)]

2.3 复发患者和未复发患者的各指标比较

分析HCC患者在接受TACE治疗后4～5周，6～12个月各指标的复查结果，其中46名患者出现HCC复发。典型未复发患者TACE术后影像图像见图1。复发患者的DCP水平在接受TACE治疗4～5周后显著降低 (P<0.05)，当时间从4～5周延长至6～12个月时，DCP水平则无明显变化。总体变化与未复发患者一致。而复发患者的 AFP-L3水平在术前、术后4～5周和6～12个月均无显著变化(P=0.707)。未复发患者的 AFP-L3水平则在术后4～5周显著下降(P<0.05)，至6～12个月则无明显变化。复发患者的AFP水平在术后4～5周明显升高(P<0.05)，至6～12个月则无明显变化。未复发患者的AFP水平在术后4～5周后显著降低，至6～12个月同样无显著变化，见表2。

图1 HCC患者TACE治疗前后上腹部CT动态增强扫描图 A:66岁男性患者术前病灶长径7.76 cm、术后病灶长径6.24 cm；B: 43岁女性患者术前病灶长径4.75 cm，术后病灶长径2.40 cm。术前动脉期可见明显的肿瘤供血显影，行TACE术后，可见肿瘤内部碘油沉积良好，供血阻断(图中箭头所示)

表2 各时期复发患者与未复发患者肿瘤指标的比较

2.4 GEE模型

单因素分析显示，DCP、AFP-L3和AFP的水平均显著影响预后情况(P均<0.05)(复发组与未复发组相比)。为了探究时间因素和肿瘤学指标间的统计学意义，将复发与否作为结果变量拟合GEE模型。通过对年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤数目、肝功能分级、饮酒与否等协变量进行校正之后，上述肿瘤指标仍对预后结局具有明显影响(P均<0.05)。且时间与AFP的交互项具有显著性(P<0.05)，即AFP作为预测指标的作用随时间的不同而变化。见表3。

表3 肿瘤标志物对术后复发情况影响的GEE模型分析

2.5 受试者工作特征曲线下面积

术前，AST/ALT作为单个指标预测HCC复发的AUC高于DCP和 AFP-L3(图2A)。 在术后4～5周，DCP 的AUC最高，AFP-L3和AFP 次之(图2B)。 至术后的6～12个月， AFP-L3的AUC最高，DCP和AFP次之(图2C)。对于多种指标联合检测，术前AST/ALT+DCP+AFP-L3的组合预测HCC复发的AUC最高(0.930)，且超过任何单一指标(图2A)。在术后的4～5周及6～12个月，分别是DCP+AFP-L3+AFP+AST/ALT和DCP+AFP+AFP-L3+Alb的AUC最高(图2B，2C)，具体见表4。

图2 单指标和多指标联合检测的ROC曲线 A：术前；B：术后4～5周；C：术后6～12月(联合检测为并联试验)

表4 单指标和多指标联合检测的ROC曲线下面积分析

2.6 肿瘤标志物的灵敏度与特异度

在术前，DCP，AFP-L3和AFP预判HCC的复发的临界值分别是225.5 AU/L、12.4%和23.55 ng/mL；在TACE后的4～5周，临界值分别为48.62 AU/L、12.4%和202 ng/mL；在术后的6～12个月，其临界值分别为61.5 AU/L、8.8%和24.2 ng/mL。在此基础上，当把特异度分别固定于70%、80%、90%，在术前，DCP对预判术后HCC的复发具有最高的灵敏度。当把灵敏度分别固定于70%、80%、90%，在术前和术后的6～12个月， AFP-L3对预判术后HCC的复发具有最高的特异度，见表5。且多种指标检测的结合显著地提升了标记物预测HCC复发的灵敏度(P<0.05)，对特异度影响甚微甚至降低了单个指标的特异度。

3 讨论

TACE可以提高中晚期HCC患者的生存率，但对肝功能也有一定影响且复发的风险较高[10]，可预测TACE术后患者预后情况的标记物亟待发现。血清AFP在HCC诊断方面有很高的特异性，但其灵敏度低，假阳性率较高，可导致漏诊误诊，另外30%的良性肝病也常出现AFP水平增高[11]。研究发现，TACE术后4～5周，DCP和AFP-L3水平分别下降47.98%和45.60%，AFP则无明显变化，由此推测DCP和AFP-L3能更有效的预测TACE短期疗效。欧洲肝病研究协会(European Association for the Study of the Liver,EASL)[12]也指出，仅以AFP来评估抗肿瘤治疗的效果并不合适，因为30%～40%的HCC患者AFP呈阴性。相反，一些患者无肝内转移、癌栓、残余肿瘤或肿瘤复发的情况，其AFP水平仍可异常升高[13]。郑海伦等[14]也提出，在转录水平上，AFP受数种因素所控，难以对TACE疗效进行准确的预测。

表5 分别固定灵敏度和特异度时DCP, AFP-L3 和AFP的特异度和灵敏度比较(%)

从术前到术后4～5周，复发患者的血清AFP水平明显提高，这可由非肿瘤因素所导致，包括肝硬化，慢性肝炎和肝脏高度炎症活动[3],未复发患者则明显降低。GEE模型结果表明，DCP、AFP-L3和AFP水平对TACE预后有显著影响，且时间因素对AFP作为预测指标的效能作用显著。ROC曲线分析表明，DCP以及AFP-L3均有较高的预测术后复发的临床意义，而AFP的价值则相对有限，与闵旭立等[15]的研究结果一致。研究发现，TACE后6～12个月，AFP-L3水平对预测复发具有最高的特异性，联合检测其他指标后，其灵敏度显著提高，但特异性降低。以往研究普遍认为，对于患者预后判断应优先考虑灵敏度，其次是特异度，因为诊断不及时易导致治疗延误，造成患者预后不佳[16]。综上，无论是在术前，还是术后短期或长期，联检AFP-L3和DCP对于预测TACE后的复发情况具有高敏感性，同时又保有较好的特异性，为HCC患者的预后评估提供了一定的临床价值。

研究发现转氨酶之比(AST/ALT)也可作为预测术后复发的良好指标。复发患者的AST/ALT持续显著高于未复发患者。在所有HCC患者中，AST/ALT在术后的4～5周下降明显，尽管患者的基线状态和由TACE引起急性肝损害也可影响转氨酶的水平，这仍在一定程度上反映了TACE对于改善肝功能的有效性[17]。另有研究表明，AST是肝损伤敏感而可靠的标志物，且AST与淋巴细胞之比升高是乙肝病毒相关HCC患者总生存期的负性预测因素[18]。

本研究涉及的炎症反应标志物，包括NLR、MLR和PLR，其水平在术后4～5周均有不同程度的增加，这种现象可视为患者在接受TACE后应激反应或自我修复过程的表现，同时淋巴细胞的绝对值则可由于化疗引起的免疫抑制而减少[19]。 研究表明复发患者的MLR水平明显持续高于未复发患者，但PLR和NLR无显著差异。有研究显示，PLR和NLR水平与HCC患者的总生存期关联性较低或无关[20]，而MLR却能较好的预测患者的预后。目前学者们对于此类炎症相关标志物在预后判断中的作用意见多样，仍需进一步探索。γ-GT主要来自于肝脏组织并参与多种生物过程。研究发现未复发患者γ-GT水平在术后可有短暂升高，后又降至正常水平，可与术后胆道梗阻和癌细胞合成γ-GT相关,复发患者则变化甚微。有关研究证实，γ-GT与HCC患者的年龄、肿瘤大小、肿瘤数量、包膜和血管浸润程度都有相关性，其对HCC的诊断特异性较低，但对指导临床决策仍具有重要价值，且γ-GT是晚期HCC患者行TACE后预后不良的独立危险因素[21]。

本研究仍存在一些局限性：第一，回顾性研究可能会导致偏差的出现；第二，根据巴塞罗那肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer,BCLC)治疗指南，早期HCC的患者不适用于TACE疗法，未来将进一部扩大样本量，严格入选与排除标准，尽可能的进行多中心的研究分析以减少偏倚。综上，联合检测血清DCP和AFP-L3对于预测TACE后HCC复发情况具有较高的临床价值，部分其他实验室指标和新兴炎症反应标志物, 包括AST/ALT、γ-GT和MLR等，结合影像学检查可以作为辅助应用于HCC患者的预后判断。