老年消化性溃疡出血患者再出血的影响因素分析

乐文月 李 霞 王 颖

临床上消化性溃疡极为常见，致病因素较多，如Hp感染、服用非甾体抗炎药（NSIADs）。消化性溃疡的临床并发症有出血、梗阻等，其中出血对患者生命存在着严重的威胁。近年来，随着社会的进步，医疗水平逐渐提高，质子泵抑制剂的广泛使用，内镜下止血技术的提高，消化性溃疡出血（PUB）的治疗效果有了较大的提高，但病死率和再出血率仍维持较高水平[1]。学者对PUB患者再出血风险因素及治疗措施进行了诸多探索，其中包括休克、溃疡大小皆是再出血的风险因素，但是关于药物对PUB患者再出血影响的研究相对较少。本文分析100例老年消化性溃疡出血患者非甾体抗炎药用药史，并探讨其对再出血的影响。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院在2016年9月-2019年10月间收治的100例老年消化性溃疡出血患者纳入本研究，100例患者中男性80例，女性20例，年龄60～75岁，平均年龄（62.91±4.29）岁。以入院后患者再出血与否分为再出血组和未再出血组，再出血组患者31例，其中男22例，女9例，平均年龄（62.45±9.19）岁；未再出血组患者69例，其中男58例，女11例，平均年龄（63.01± 9.25）岁。两组患者的年龄、性别差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：消化性溃疡出血患者（消化性胃溃疡出血诊断标准：患者有上腹不适、钝痛或隐痛，伴有烧心、反胃、反酸、嗳气、恶心、呕吐等胃肠道症状，或周期性发作的上腹节律性疼痛，伴呕血、黑便，且经胃镜检查切确诊[2]）；年龄≥60周岁（或65周岁）；患者病历资料完整;所有患者出血量均在1000 mL以上或者出血量占全身血容量20%以上。②排除标准：由应激性溃疡、肝硬化食道胃底静脉曲张破裂和血液系统等疾病所致的消化道出血；服用铁剂和进食动物血制品的患者[3]。

1.3 研究方法 观察患者成功止血后7～30 d情况，若出现再出血则作为“再出血组”，否则则作为“未再出血组”。其中再出血组31例，未再出血组69例；其中再出血判断：①止血治疗后7～30 d内出现呕血、黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便。②24 h内血红蛋白下降≥20 g/L。③有周围循环衰竭，伴收缩压＜90 mmHg或脉搏＞110次/min。④胃肠减压管引流出血性液体或者内镜可见活动性出血[4]。首先通过卡方检验或t检验分析相关自变量与再出血的关系，以排除一些可能无意义的自变量，继而通过多因素Logistic回归分析确定再出血风险因素。

1.4 统计学方法 收集资料后导入SPSS 19.0统计学软件并进行分析处理，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般情况比较 100例老年消化性溃疡出血患者再出血者中有非甾体抗炎药史人数为20例，主要药物为布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司匹林）；通过单因素分析发现，两组患者在吸烟、NSAIDs服药史、抗凝药物史、内镜表现、Hp感染史方面差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者再出血暴露因素的单因素比较

2.2 NSAIDs服药史对老年消化性溃疡出血患者入院后再出血影响的Logistic回归分析 通过Logistic回归分析发现，吸烟、非甾体用药史、抗凝药物史、Hp感染史、内镜下活动性动脉出血皆为老年消化性溃疡出血患者再出血的影响因素。见表2。

表2 老年消化性溃疡出血患者再出血相关因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

消化性溃疡的常见并发症是因胃酸、胃蛋白酶侵蚀溃疡部位血管而导致的消化道出血，合并出血或再出血患者因溃疡区组织黏膜的纤维蛋白活性增强，血凝块易溶解进而引起大出血，极易导致患者休克或死亡，故而对于患者再出血风险的探究以便临床更好地诊治患者极为重要。

本研究通过Logistic回归分析发现非甾体抗炎药与老年消化性溃疡出血患者入院后再出血风险相关。NSAIDs具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用，临床上广泛应用于骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解。NSAIDs中阿司匹林、布洛芬等极易引起胃、十二指肠溃疡，其中阿司匹林属于水杨酸类，其会抑制颌下腺分泌具有促进胃黏膜表皮细胞再生作用的表皮生长因子（EGF），故而增加胃酸分泌诱导胃溃疡复发[5]；布洛芬是异丁苯丙酸，机体在吸收过程中解偶联氧化磷酸化作用会损害胃肠细胞线粒体，增加胃黏膜通透性，进而导致胃黏膜溃疡、出血、甚至穿孔。因此胃溃疡患者用药应格外慎重，为避免药物作用导致胃溃疡复发或出血，尚未控制消化性溃疡患者应禁用此类药物，有胃溃疡史患者应慎用此类药物，并且用药时应考虑其病情需要进而选用对胃黏膜损害相对较小的药物或嘱饭后服用等以保护胃黏膜。

此外，吸烟、NSAID服药史、抗凝药物史、Hp感染史、内镜下活动性动脉出血表现皆为老年消化性溃疡出血患者入院后再出血的影响因素。对于消化性溃疡患者而言吸烟有利于增加胃酸、胃蛋白酶分泌量，进而引起胰腺碳酸氢盐及胃黏膜血流量的降低，此外伴随着胃液前列腺素水平的下降，这一系列反应最终导致黏膜保护屏障受到损伤以致于增加溃疡出血风险。非甾体类抗炎药具有抗炎、解热和镇痛的作用，老年人神经系统退化本身对痛觉刺激感触弱，口服NSAIDs后对疼痛反应更加迟钝；同时老年人因生理差异、肝肾功能有一定程度的衰退，这会使机体NSAIDs的代谢速度变慢及出现药物蓄积的状况，进而使其毒性增强。此外，胃肠黏膜屏障受损与NSAIDs凭借COX-2酶抑制前列腺素合成存在密切联系，这一机制最终导致溃疡的形成，而当胃酸分泌过多时又会导致溃疡部位的再次受损进而出现出现症状[6]。关于Hp感染患者再出血风险大大增加。崔俊芳等[7]也得出了类似结论，Hp感染破坏了黏膜侵袭与防御间的平衡作用，诱发炎症和损害局部黏膜的防御/修复机制，进而增加出现风险。抗凝药物华法林可以抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成[8]，而抗凝药物在老年人体内清除率和肾脏清除率偏低，这也极大增加了老年消化性溃疡出血史患者再出血风险；内镜表现为活动性动脉出血的患者溃疡愈合较差，动脉血管易形成瘢痕，当受到机械性或理化因素刺激时极易再出血。故而临床上应注重监测患者各项生命体征、重视患者药物使用等与再出血风险相关因素，以利于临床诊治和患者预后。

综上所述，非甾体抗炎药与老年消化性溃疡出血患者入院后再出血风险相关，吸烟、抗凝药物史、Hp感染、内镜下活动性动脉出血是影响老年患者消化性溃疡再出血的高危因素，对于老年消化性溃疡出血患者而言，应谨慎用药，并且其凝血指标、生命体征的评估和检测尤为重要，防患于未然以最大限度保障患者生命及降低再出血率，改善患者预后。